Os Núcleos da Base

Fonte: MA,T.P. The Basal Ganglia. In: HAINES,D.E. Fundamental of Neuroscience. Churchill Livengstone, New York.1997.p.363-378.

Tradução e adaptação: Prof. Júlio A. Sousa Neto. Informações complementares: Prof. Francisco E. C. Cardoso

1. INTRODUÇÃO

Os movimentos corporais executados pelos músculos estriados esqueléticos, essenciais para interação do indivíduo com o meio ambiente, são comandados por neurônios do córtex cerebral e modulados por várias estruturas sub-corticais, entre as quais estão os núcleos da base (NB).

Durante muitos anos dividiu-se, teoricamente, o sistema motor em dois componentes ou sistemas:

a) Piramidal, constituído pelos neurônios motores corticais e os tratos constituídos por seus axônios até os neurônios motores da medula espinhal – o trato córtico-espinhal que passa pelas pirâmides bulbares (daí o termo piramidal) – ou até os neurônios motores do tronco encefálico - o trato córtico-nuclear (ou córtico-bulbar, pois se estende apenas até o bulbo).

b) Extra-piramidal, composto por outros neurônios motores corticais, situados em áreas diferentes dos neurônios piramidais e estruturas sub-corticais que incluem os NB, o cerebelo, o tálamo e alguns núcleos do tronco encefálico, todos eles, direta ou indiretamente, conectados entre si.

Com o avanço do conhecimento neurobiológico, verificou-se que essa divisão é extremamente simplista e até mesmo incorreta e, por isso, deveria ser abandonada. No entanto, como as lesões de estruturas dos dois componentes da divisão resultam em alterações razoavelmente bem distintas, as expressões síndrome (ou sintomas) piramidal(is) e síndrome (ou sintomas) extra-piramidal(is) ainda continuam sendo muito utilizadas no meio neurológico e na prática médica em geral.

2. COMPONENTES ANATÔMICOS E FILOGENÉTICOS

Os NB são constituídos por massas de substância cinzenta (núcleos) situadas no interior do centro branco medular do cérebro que é a substância branca do telencéfalo (nos textos de língua inglesa, os NB costumam ser denominados incorretamente de gânglios da base, já que a designação gânglio deve se restringir aos acúmulos de neurônios fora do sistema nervoso central).

Originalmente, considerava-se do ponto de vista estritamente anatômico apenas cinco NB: o núcleo caudado, o putâmen, o globo pálido, o corpo amidalóide e o claustro. Dessas estruturas, apenas duas não se relacionam diretamente com a função motora: o corpo amidalóide (relacionado com o comportamento emocional e a memória) e o claustro (de função desconhecida, embora se especule que esteja relacionado com função visual). O putâmen e o globo pálido constituem o núcleo lentiforme e esse, juntamente como o núcleo caudado forma o chamado corpo estriado.

No final do século vinte passou-se a incluir um novo componente do corpo estriado, mais precisamente uma área ventral e contígua a ele, denominado corpo estriado ventral, reservando ao corpo estriado “original” a designação corpo estriado dorsal. O corpo estriado ventral é constituído por três estruturas: a  substância inominada, o núcleo accubems e o tubérculo olfatório. A substância inominada situa-se na base do cérebro, superiormente ao trígono olfatório e à substância perfurada anterior e ventralmente ao globo pálido e à comissura anterior. O núcleo accumbens localiza-se em posição anterior e ventral no cérebro, inferiormente ao putâmen (mais especificamente na porção em que ele se liga à cabeça do núcleo caudado) e superiormente à substância perfurada anterior. O tubérculo olfatório é uma pequena eminência situada posteriormente ao trigono olfatório e anteriormente à porção substância perfurada anterior

Filogeneticamente, o corpo estriado dorsal é dividido em neostriado ou striatum, formado pelo núcleo caudado e o putâmen, e o paleostriado ou pallidum, constituído pelo globo pálido. Já o corpo estriado ventral divide-se em striatum ventral ou estriado ventral, formado pelo núcleo accubems e o tubérculo olfatório, e pallidum ventral ou pálido ventral que corresponde à substância inominada.

No sentido funcional mais amplo, alguns autores também consideram como parte dos NB certas estruturas que mantêm importantes conexões e íntimas relações funcionais com os “verdadeiros” NB, a saber: a substância negra (situada no mesencéfalo), o núcleo subtalâmico (principal constituinte do subtálamo no diencéfalo) e o núcleo tegmental peduncular pontino (situado na a formação reticular parabraquial pontina).

3. COMPONENTES FUNCIONAIS E SUAS CONEXÕES

Cinco conceitos são fundamentais para a compreensão anatômica e funcional dos NB: a) suas lesões não resultam em paralisias, mas sim em disfunção dos movimentos e também podem causar déficits significativos cognitivos e de percepção; b) anatômica e funcionalmente, são agrupados em circuitos que processam diferentes tipos de informação; c) eles funcionam primariamente através de desinibições; d) suas patologias podem resultar de disfunções das interações neuroquímicas entre os seus componentes e dependem não apenas de neurotransmissores, mas também de receptores, da localização das sinapses e de outros fatores que atuam nos seus neurônios; e) eles integram circuitos paralelos que seguem o trajeto córtex cerebral ® NB ® tálamo ® córtex cerebral.

Em resumo, os NB integram e modulam informações corticais através de múltiplos circuitos paralelos que influenciam os movimentos, seja por feed-back com o córtex cerebral, seja através de centros sub-corticais. Alterações desses circuitos, por doenças degenerativas, vasculares ou infecciosas, resultam em disfunções características dos circuitos lesados.

3.1. Complexo Estriado

Considera-se como complexo estriado a unidade funcional composta pelo neostriado (striatum) e o estriado ventral. Como vimos, o neostriado é constituído pelo núcleo caudado e pelo putamen que têm origem comum e conexões entre si (apesar de separados posteriormente por fibras da cápsula interna), enquanto o estriado ventral é composto pelo núcleo accumbens e o tubérculo olfatório. Este último, apesar de receber fibras sensoriais olfatórias, é considerado parte do estriado ventral devido às suas similaridades estruturais, químicas e funcionais.

No complexo estriado identifica-se uma região denominada matriz (do inglês, matrix) que contém altas concentrações de acetil-colinesterase e, por isso cora-se fortemente quando se utiliza método histoquímico específico para essa enzima. Dentro da matriz ficam os estriosomos (do inglês, striosomes ou patches = manchas, malhas ou remendos), áreas não coradas histoquimicamente, pobres em acetil-colinesterase, porém ricas em neuropeptídeos e receptores para opióides.

As principais aferências ao neostriado são fibras provenientes do córtex cerebral ou fibras córtico-estriadas. Ele também recebe fibras do tálamo (fibras tálamo-estriadas), da substância negra (fibras nigro-estriadas) e do núcleo tegmental peduncular pontino (fibras pedúnculopontino-estriadas). Por sua vez, o neostriado projeta eferências principalmente ao paleostriado (fibras estriado-palidais), à substância negra (fibras estriado-nigrais) e, em menor quantidade, ao núcleo subtalâmico (fibras estriado-subtalâmicas).

                   Os neurônios do complexo estriado são, em sua maioria, denominados neurônios ou células espinhosas médias, devido ao seu tamanho moderado e ao grande número de espinhas ou espículas dendríticas que, em geral, alcançam apenas a região onde se localiza o corpo celular. Assim, os dendritos das células espinhosas médias dos estriosomos se ramificam apenas dentro dos estriosomos, enquanto os de células situadas na matriz ramificam-se apenas dentro da matriz. Seus axônios formam as únicas fibras eferentes do neostriado e têm como principal neurotransmissor inibidor o GABA (ácido gama-amino-butírico), mas podem conter outros (também inibidores), em especial neuropeptídeos, como a substância P e a encefalina. Elas disparam poucos potenciais de ação espontaneamente e precisam ser ativadas por fibras aferentes e, portanto, quando ativadas exercem tanto ação inibitória como moduladora sobre as suas “células-alvo”. O neostriado possui também neurônios colinérgicos (excitatórios) que formam circuitos locais que modulam a atividade neoestriada. Na patologia denominada Doença ou Coréia de Huntington há perda progressiva das células espinhosas médias e dos neurônios colinérgicos do complexo estriado.

3.2. Complexo Pálido

O complexo pálido é constituído pelo paleostriado ou pallidum (globo pálido) e pelo pálido ventral (substância inominada). O globo pálido é dividido pela lâmina medular medial em porção interna e porção externa, mais freqüentemente denominadas pálido-interno e pálido-externo. A substância inominada contém no seu interior um grupo de neurônios que formam o núcleo basal de Meynert.

Os neurônios do paleostriado são essencialmente GABAérgicos (inibidores) e disparam espontaneamente, inibindo tonicamente (continuamente) as suas células-alvo. Os neurônios do núcleo Basal de Meynert são grandes e colinérgicos. Na Doença de Alzheimer há grande perda desses neurônios, bem como de neurônios colinérgicos de outras áreas, como córtex cerebral, hipocampo e área septal. As duas partes do globo pálido estão reciprocamente conectadas (fibras pálido-palidais), mas se prestam a diferentes funções. As principais aferências ao paleostriado são axônios das células espinhosas médias do neostriado (fibras estriado-palidais) de dois tipos: os que se projetam ao pálido-interno (e também à substância negra) e contêm os neurotransmissores GABA e substância P e os que chegam ao pálido-externo e contêm GABA e encefalina.

O pálido-interno participa da chamada via motora direta dos NB (ver adiante) e projeta-se ao tálamo, através das fibras pálido-talâmicas que se dividem em dois feixes: a) a alça lenticular, originada na região lateral do pálido-interno e contorna a perna posterior da cápsula interna; b) o fascículo lenticular (campo H2 de Forel), originado da região dorso-medial do pálido-interno, atravessa a cápsula interna entre o núcleo subtalâmico e a zona incerta (área de transição entre o diencéfalo e o mesencéfalo). As fibras de ambos os feixes incorporam-se, no final de seu trajeto, para formar o fascículo talâmico (campo H1 de Forel) que se situa dorsalmente à zona incerta que termina nos núcleos ventral anterior, ventral lateral (intermédio) e centro-mediano do tálamo. (Obs: também existem o fascículo subtalâmico e as fibras do campo pré-rúbrico que formam o campo H de Forel).

O pálido-externo, intimamente relacionado com o pálido ventral,  participa da via indireta motora dos NB (ver adiante). Essa porção recebe muitas aferências do complexo estriado (fibras estriado-palidais) e poucas do núcleo subtalâmico (fibras subtalâmico-palidais) e da parte reticulada da substância negra (fibras nigro-palidais) e emite eferências ao núcleo subtalâmico (fibras palido-subtalâmicas) e à substância negra (fibras palido-nigrais).

3.3. Núcleo Subtalâmico

Na realidade é um conjunto de pequenos núcleos situados no diencéfalo, ventralmente ao tálamo e à zona incerta e anterior à substância negra. Recebe eferências do pálido-externo (fibras pálido-subtalâmicas), do córtex cerebral (fibras córtico-subtalâmicas), da substância negra (fibras nigro-subtalâmicas) e do núcleo tegmental peduncular pontino (fibras pedúnculopontino-subtalâmicas). As suas principais eferências são para ambas as porções do globo pálido (fibras subtalâmico-palidais) e para a substância negra (fibras subtalâmico-nigras). Essas conexões, especialmente aquelas com o pálido-interno são parte essencial da via indireta dos NB.

Os neurônios subtalâmicos são excitatórios e usam o neurotransmissor glutamato. Em condições normais eles estão inativos, devido à constante inibição dos neurônios do pálido-externo. Se aquelas aferências são removidas, eles tornam-se altamente excitáveis e essa atividade é parcialmente mediada pelas fibras aferentes provenientes do córtex cerebral.

3.4. Substância Negra

A substância negra, situada no mesencéfalo, possui uma parte reticulada (situada na borda medial das fibras descendentes córticofugas da base do pedúnculo cerebral) e uma parte compacta (adjacente à área tegmental ventral* com a qual se assemelha citoarquitetural e funcionalmente).

A maioria das aferências à substância negra é proveniente dos complexos estriado e pálido, mas também recebe conexões do córtex cerebral (fibras córtico-nigrais), do subtálamo (fibras subtálamo-nigrais) e do núcleo tegmental peduncular pontino (fibras pedúnculopontino-nigrais).

A parte compacta é formada por neurônios que contém melanina (o pigmento que lhe confere a cor negra), têm como neurotransmissor dopamina e projetam-se para o neostriado (fibras nigro-estriadas), podendo excitá-lo ou inibi-lo, dependendo do receptor dos neurônios pós-sinápticos (D1 excita e D2 inibe)**.

A parte reticular é formada por neurônios inibitórios GABAérgicos, cujos axônios têm grande número de colaterais que possibilitam um largo território de ação. Eles se conectam com o neostriado (fibras nigro-estriadas), colículo superior (fibras nigro-tectais) e núcleo tegmental peduncular pontino (fibras nigro-pedúnculopontinas). Eles possuem alta taxa de disparo e inibem tonicamente suas conexões-alvo e constituem importante influência sobre outros centros motores.

As partes compacta e reticular estão interconectadas. Dendritos de neurônios da parte compacta vão à parte reticular onde liberam dopamina livre (por mecanismo não vesicular), cujos níveis modulam o potencial de repouso dos neurônios da parte reticular, tornando-os mais ou menos susceptíveis à despolarização, dependendo do tipo de receptor (D1 excita e D2 inibe)**. Por sua vez, colaterais de axônios de neurônios GABAérgicos da parte reticular se ramificam intensamente na parte compacta, onde estabelecem sinapses. Essas interações, formam um conjunto de circuitos ou alças entre as duas partes da substância negra.

*A área tegmental ventral, situada medialmente à substância negra, contém grande número de neurônios dopaminérgicos e se conecta com o estriado ventral, o corpo amidalóide e outras estruturas do sistema límbico e também com neurônios do complexo estriado que possuem receptores do tipo D2 para a dopamina. Na esquizofrenia há aumento do número de receptores D2 e da sua sensitividade ao neurotransmissor e, portanto, os neurolépticos – drogas que bloqueiam esses receptores – são úteis no controle da doença.

**Além dos receptores dopaminérgicos D1 e D2, três outros foram identificados: D3, D4 e D5. Como possuem propriedades farmacológicas semelhantes às de D1 ou de D2, eles foram reunidos em dois grupos: a) D1-like que inclui D1 e D5; b) D2-like que engloba D2, D3 e D4.

D1 é abundante em regiões tipicamente dopaminérgicas do encéfalo, tais como o neostriado, a substância negra, o núcleo accumbens e o tubérculo olfatório e parece mediar as ações da dopamina relacionadas com o controle de movimentos e com as funções cardiovascular e cognitiva.

D5 tem distribuição muito mais restrita e, em geral, em níveis muito mais baixos e sua ação ainda não está esclarecida.

D2 é encontrado em altos níveis em regiões tipicamente dopaminérgicas do encéfalo e media as ações da dopamina relacionadas com o controle de movimentos e com certos aspectos do comportamento e com a secreção de prolactina pela hipófise.

D3 e D4 se localizam nas áreas límbicas do encéfalo e, embora as ações dos receptores não sejam ainda totalmente conhecidas, parece que eles mediam ações da dopamina relacionadas ao comportamento, às emoções e às funções cognitivas. Adicionalmente, evidências recentes mostram que D3 também se encontra expressado em áreas motoras dos núcleos da base, desempenhando importante papel na geração de movimentos.

Considera-se que os neurônios dopaminérgicos do SNC estão localizam-se essencialmente na área tegmental ventral e na substância negra e, em menor quantidade, no hipotálamo. Suas fibras dopaminérgicas se organizam em quatro sistemas:

a) Nigro-estriatal - neurônios da substância negra parte compacta que se projetam ao putamen e núcleo caudado que têm receptores D1 e D2 e pouco D3. É o principal sistema e corresponde a cerca de 70% dos circuitos dopaminérgicos do SNC.

b) Mesolímbico - originado na área tegmental ventral e se projeta ao núcleo accumbens (D2 e D3) e área septal (núcleo septal lateral), núcleo amigdalóide, giro parahipocampal (córtex entorinal ) e hipocampo (D4 e D5) ;

c) Mesocortical - originado em neurônios da área tegmental ventral e se projeta principalmente para o córtex pré-frontal (D4);

d) Túbero-infundibular - Emerge principalmente do núcleo arqueado do hipotálamo (e também de outros núcleos hipotalâmicos) e se projeta para a eminência mediana do hipotálamo (D1), onde inibe a liberação de prolactina pela hipófise.

OBS: Também existem receptores dopaminérgicos nas seguintes áreas encefálicas: D1 no córtex cerebral, D1 e D5  no tálamo (no núcleo para-fascicular, envolvido no mecanismo de dor) e D3 no tubérculo olfatório

 

 

3.5. Núcleo Tegmental Peduncular Pontino

O núcleo tegmental peduncular pontino que, como já foi dito, situa-se na formação reticular parabraquial pontina, contém neurônios colinérgicos que se conectam com todos os componentes dos NB e núcleos a ele associados. Por exemplo, em relação à substância negra, ele recebe fibras da parte reticular e envia fibras para a parte compacta. Ele também se conecta com núcleos motores do tronco encefálico (que se projetam sobre a medula espinhal).

Há a hipótese de que lesões das conexões entre o núcleo tegmental peduncular pontino e os NB pode ser parcialmente responsável por alterações motoras, como o tremor e a coréia (ver adiante). Mais recentemente, tem crescido o número de evidências que relacionam este núcleo com o controle da marcha. Especula-se que a sua lesão resulte em um fenômeno chamado freezing ou bloqueio motor: o paciente não consegue andar, pois suas pernas, apesar de estarem com a força normal, ficam imobilizadas temporariamente.

4. CIRCUITOS OU ALÇAS PARALELO(A)S

As informações que chegam ao NB podem fluir em distintos circuitos ou alças paralelos(as). Esses circuitos ou alças originam-se de diferentes regiões do córtex cerebral, passam por áreas diferentes dos NB e do tálamo e retornam a áreas corticais funcionalmente distintas. Assim, cada um pode ser considerado um canal independente que processa determinado tipo de informação. São cinco os circuitos ou alças paralelos(as) dos NB:

a) motor(a) - relacionado com o controle motor somático (foi tema do parágrafo anterior; mais detalhes serão fornecidos adiante);

b) oculomotor(a) - envolvido no controle do olhar e na orientação espacial;

c) pré-frontal dorsolateral - relacionado com funções ou processos cognitivos;

d) órbito-frontal lateral - idem ao anterior;

e) límbico(a) - participa das funções emocionais e viscerais.

Dos cinco, merece detalhamento o circuito ou alça motor(a), pois as alterações mais evidentes após lesões dos NB são motoras. Os demais são apresentados, a seguir, apenas de modo esquemático.

O circuito motor se origina de quatro áreas corticais: motora primária, motora suplementar, pré-motora e cortical somestésica (elas serão detalhadas na aula de Córtex Cerebral). Neurônios dessas quatro áreas se projetam sobre o putâmen e daí partem fibras eferentes que vão ao pálido interno e à parte reticular da substância negra. Essas duas regiões se conectam com os seguintes núcleos talâmicos: ventral anterior, ventral lateral (na realidade sua porção oral) e centro-mediano. O primeiro envia fibras para a área cortical pré-motora, os dois primeiros para a motora suplementar e os dois últimos para a motora primária. A substância negra e o globo pálido enviam projeções primárias ao tálamo, mas também se projetam ao tronco encefálico, especificamente ao colículo superior e à formação reticular. Desse modo, os circuitos dos NB afetam tanto as eferências do córtex motor como centros motores do tronco encefálico.

No circuito motor a ação dos NB sobre suas conexões-alvo é geralmente inibitória e existem duas vias motoras: a via direta e a via indireta, dois circuitos paralelos que têm ações opostas sobre as conexões-alvo (Obs: os demais circuitos ou alças mencionadas anteriormente também possuem vias direta e indireta).

As duas vias controlam o fluxo de impulsos nervosos do tálamo ao córtex cerebral, sendo que a via direta facilita esse fluxo, enquanto a via indireta o inibe. Assim, ambas equilibram a inibição dos NB sobre suas conexões-alvos.

A via direta provoca a desinibição do tálamo e, por conseqüência, o aumento da ativação do córtex motor. A desinibição talâmica é devida à ação inibitória das fibras estriado-palidais sobre os neurônios do pálido-interno (e da substância negra reticular) que, então, deixam de inibir o tálamo (as fibras pálido-talâmicas são mais importantes porque têm uma alta taxa de atividade espontânea e inibem tonicamente os neurônios talâmicos). Desinibido, o tálamo excita o córtex motor, cuja atividade aumenta.

A via indireta desinibe o subtálamo e, por conseqüência, inibe o tálamo e diminui a atividade do córtex motor. As fibras estriado-pálidas inibem o pálido lateral que tem ação inibitória sobre o subtálamo (as fibras pálido-subtalâmicas têm alta atividade espontânea e inibem tonicamente o subtálamo). Assim, a inibição do pálido externo faz cessar sua ação inibitória sobre o subtálamo. Desinibido, o subtálamo passa a excitar o pálido interno que tem ação inibitória sobre o tálamo. Assim, inibido, o tálamo deixa de ativar o córtex motor e este terá menor atividade.

Seguem-se dois esquemas das vias direta e  indireta: o primeiro é simplificado, contendo apenas os circuitos mais importantes; o segundo, completo, mostra todas as vias de conexão.

 

CIRCUITO MOTOR – ESQUEMA COMPLETO (TODAS AS VIAS DE CONEXÃO)

Com o uso de métodos de imagem (ventriculografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética) pode-se usar a estereotaxia (técnica que permite localizar um ponto no espaço a partir de três coordenadas) e localizar com precisão determinados alvos no encéfalo (como núcleos, por exemplo). Assim, tornou-se possível realizar cirurgias nas quais uma agulha é colocada em pontos precisos das vias direta e indireta.

Estes procedimentos são muito úteis no tratamento de pacientes com diferentes distúrbios do movimento (na doença de Parkinson, por exemplo), mediante a termocoagulação (destruição do núcleo por aquecimento, através de aparelho de radiofreqüência) de um núcleo hiperativo ou a sua imobilização elétrica, feita através da implantação de um marca-passo no referido núcleo. O método esterotáxico também permite o estudo da fisiologia dos NB em seres humanos vivos.

Uma das contribuições destas técnicas é a revelação de que a via indireta exerce papel mais importante no controle motor do que a via direta, pois a estimulação estereotáxica dos circuitos da via indireta é mais efetiva do que a dos circuitos da via direta. Tal observação é confirmada pelo fato de que as drogas agonistas dos receptores da via direta não têm eficácia farmacológica significativa. No entanto, não se conhece ainda a razão dessa supremacia da via indireta.

5. FUNÇÕES GERAIS DOS NÚCLEOS DA BASE

Graças aos circuitos anteriormente mencionados, os NB exercem vários papéis fisiológicos, alguns dos quais ainda não totalmente compreendidos. No entanto, podem-se atribuir a eles a seguintes funções

- Controle motor

- Controle da motricidade ocular 

- Seleção e automatização de rotinas

- Controle de funções “executivas”

- Controle da motivação

- Controle da atenção

- Controle do afeto.

6. ALTERAÇÕES DOS NB

As mais conhecidas funções dos NB estão associadas aos sistemas motores somático (circuito motor) e visual (circuito oculomotor). No entanto, ainda não está bem esclarecido o papel dos circuitos pré-frontal dorsolateral, órbito-frontal lateral e límbico nos distúrbios cognitivos e associativos.

Lesões dos NB podem provocar alterações significativas que podem ser aparentemente opostas em diferentes pacientes. Assim, podem ocorrer alterações hipocinéticas ou hipocinesias, com redução dos movimentos, ou alterações hipercinéticas ou hipercinesias, com aumento dos movimentos.

6.1. Hipocinesias

As mais importantes e características da Doença de Parkinson, são a acinesia, dificuldade de se iniciar o movimento, e a bradicinesia, redução da velocidade e da amplitude do movimento.

A acinesia parece ser devida a perda da habilidade de planejar os movimentos ou orienta-los numa posição desejada. Vários estudos revelam que os NB são ativados durante a fase de planejamento do movimento ou quando o indivíduo está fazendo um movimento “guiado internamente”, isto é, movimento para uma posição na qual não há qualquer estímulo. Portanto, há perda da função dos NB de gerar e planejar movimentos programados.

A bradicinesia é devida à ruptura do equilíbrio entre as vias direta e indireta para o tálamo, resultando num aumento da ativação dos músculos antagonistas e não necessariamente na diminuição da atividade da musculatura agonista.

Os dois tipos citados de hipocinesias parecem ser devidos às lesões do neostriado (especificamente do putâmen) que resultam na perda da inibição exercida por ele sobre a pálido interno (via direta) que continuaria ativo tonicamente e inibiria o tálamo. Assim, haveria diminuição do fluxo de impulsos do tálamo para o córtex cerebral e, por conseqüência, acarretaria menor atividade dos neurônios do trato córtico-espinhal e de outras vias descendentes. Além disso, a maioria das conexões da via indireta permaneceria intacta e o núcleo subtalâmico excitaria a pálido interno (sobretudo quando o córtex dispara mais impulsos do que o normal) resultando numa inibição ainda maior do tálamo. Ou seja, a perda da desinibição do tálamo pela via direta e o aumento da sua inibição pela via indireta tornam o paciente menos apto a executar os movimentos adequados.

A doença de Parkinson é o melhor exemplo de patologia hipocinética, sendo caracterizada por acinesia, bradicinesia, tremor de repouso, rigidez (hipertonia muscular), perda de reflexo postural e distúrbio dos movimentos oculares. O paciente apresenta uma gama sinais típicos, entre os quais destacam-se: tremor de repouso (manifesta-se quando o indivíduo está “parado” e é bastante evidente nas mãos, onde os dedos se movem como se enrolassem continuamente um cigarro ou contassem dinheiro); postura fletida (hipertonia de todos os músculos flexores); escassez de movimentos; dificuldade de iniciar os movimentos; andar “arrastado” (os pés parecem presos ao chão e os passos curtos e bruscos lembram “passos apressados”, alternados com passos quase normais); olhar “vazio”; máscara parkinsoniana (a face fica rígida como uma máscara, devido à hipertonia dos músculos faciais). Essa doença é causada pela perda de neurônios dopaminérgicos da substância negra que se projetam para o neostriado. A dopamina tem efeito excitatório na via direta, mas é inibitória na via indireta. A perda desses neurônios causa profunda alteração química no estriado, com aumento da atividade das suas projeções para o pálido-externo e diminuição das projeções para o pálido-interno. O resultado é semelhante ao já descrito para lesão do neostriado.

 6.2. Hipercinesias

Elas se expressam sob a forma de discinesias, das quais as formas mais comuns são a coréia, o balismo (também agrupados sob a denominação balismo-coréia) e a distonia.

A coréia é caracterizada por fluxo contínuo de movimentos imprevisíveis. Por vezes os pacientes com movimentos coreiformes têm a aparência de estar dançando. Na verdade, coréia em grega significa dança. A causa mais comum desta hipercinesia no nosso meio é Coréia de Sydenham. Trata-se de doença auto-imune onde o sistema imunológico ao tentar livrar-se de infecção por certo tipo de bactéria estreptococos ataca os núcleos da base. Uma outra causa comum é Doença de Huntington, afecção degenerativa autossômica dominante e devida à mutação do braço curto do cromossomo 4. Além de coréia, os portadores desta enfermidade apresentam demência (perda das funções intelectuais), alterações do comportamento (depressão ou seu oposto, mania) e outros movimentos anormais. Nesta doença há perda seletiva de células espinhosas médias do neostriado que se projetam ao pálido externo e de neurônios colinérgicos do complexo estriado, portanto neurônios associados à via indireta.

O balismo consiste em coréia mais intensa de modo que os movimentos são de grande amplitude. Sua causa mais conhecida é lesão vascular do núcleo subtalâmico contra-lateral. Como os movimentos geralmente acometem apenas uma metade do corpo, dá-se o nome hemibalismo. O nome balismo-coréia justifica-se, pois, como foi dito, o balismo pode ser considerado uma coréia mais intensa. Além disso, na evolução do balismo é freqüente as alterações se abrandarem e a doença assumir as características da coréia.

A distonia caracteriza-se pelos movimentos distônicos que produzem posturas anormais e/ou torção da parte corporal afetada. Sua localização mais comum é no pescoço - distonia cervical ou torcicolo espasmódico. Este último nome se explica pela freqüente presença de torção no pescoço. Outras áreas corporais também podem ser afetadas, tais como as pálpebras (blefaroespasmo – dificuldade de manter os olhos abertos), região da boca (distonia oromandibular), entre outras. Quando em porções distais das extremidades é comum se usar o termo atetose (do grego, verme) para designar os movimentos distônicos. Neste caso a hipercinesia consiste em movimentos vermiformes, isto é, um constante contorcer das porções corporais afetadas.

As bases anatômicas das distonias são menos conhecidas. Presume-se, no entanto, que possam ser explicadas por distúrbios na via indireta da alça motora, resultando na perda de neurônios excitatórios subtalâmicos. Há um desequilíbrio entre a excitação dos neurônios pálido-subtalâmicos (pela via direta) e sua inibição (pela via indireta) que tem como resultado uma diminuição da inibição das células talâmicas e o conseqüente aumento na atividade do córtex motor.

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