SISTEMA CIRCULATÓRIO

Ezequiel Rubinstein

Márcio A. Cardoso

O crescimento e a manutenção da vitalidade do organismo são proporcionados pela adequada nutrição celular. A função básica do sistema circulatório é a de levar material nutritivo e oxigênio às células e delas carregar os produtos do seu metabolismo até os órgãos que vão utilizá-los ou eliminá-los. Para efetuar estas trocas de forma eficiente, o sistema circulatório é um sistema fechado, sem comunicação com o exterior, constituído por tubos, no interior dos quais circulam líquidos. Estes são o sangue e a linfa. Os tubos são os vasos. Conforme o líquido que neles circula são denominados de sanguíneos ou de linfáticos. Para que estes líquidos possam circular através dos vasos, há um órgão central, o coração, que funciona como uma bomba contrátil-propulsora. Certos componentes do sangue e da linfa são células produzidas pelo organismo nos chamados órgãos hemopoiéticos, representados pela medula óssea, pelo baço e pelo timo.

Em síntese o sistema circulatório pode ser dividido em sistema sangüíneo composto por artérias, veias, capilares e coração e em sistema linfático, formado por capilares linfáticos, coletores linfáticos e linfonodos.

SISTEMA CIRCULATÓRIO SANGÜÍNEO

Vasos sanguíneos

Os vasos condutores do sangue são as artérias, as veias e os capilares sanguíneos.

As artérias são os vasos que transportam o sangue centrifugamente ao coração. Distribuem-se por praticamente todo o corpo, iniciando por grandes troncos que vão se ramificando progressivamente. Estes ramos podem ser colaterais ou terminais. Quando uma artéria dá ramos e deixa de existir por causa desta divisão, diz-se que estes ramos são terminais. Quando a artéria emite ramos e continua a existir, estes ramos são chamados de colaterais. Estes, que são a grande maioria dos ramos arteriais, se separam do tronco arterial mais comumente em ângulo agudo, mas podem fazê-lo em ângulo reto ou, mais raramente, em ângulo obtuso. Estes seguem um trajeto retrógrado e são denominados de recorrentes.

Os capilares sanguíneos são vasos microscópicos que se situam entre as últimas ramificações das artérias e as origens das veias. Neles se processam as trocas entre o sangue e os tecidos. Sua distribuição é quase universal no corpo, sendo rara sua ausência, como ocorre na epiderme, na cartilagem hialina, na córnea e no cristalino.

As veias são os vasos que transportam o sangue centripetamente ao coração. Sua formação lembra a formação dos rios: afluentes vão confluindo no leito principal e o caudal deste torna-se progressivamente mais volumoso. As veias recebem numerosas tributárias e seu calibre aumenta à medida que se aproximam do coração, exatamente o oposto do que ocorre com as artérias, nas quais o calibre vai diminuindo à medida que emitem ramos e se afastam do coração. De acordo com sua localização em relação às camadas do corpo, as veias são classificadas em superficiais e profundas. Estas podem ser solitárias, ou seja, não acompanham artérias ou, o que é mais comum, satélites, quando acompanham as artérias. Neste caso são, geralmente, em número de duas para cada artéria. As veias superficiais possuem trajeto independente do das artérias e se comunicam com as profundas por inúmeras anastomoses. Na superfície interna de muitas veias existem pregas membranosas, de forma semilunar, geralmente aos pares, denominadas válvulas, as quais, por direcionarem o fluxo sangüíneo, contrabalançam a ação da gravidade, desfavorável à circulação nas veias de trajeto ascendente. Assim, nas veias dos membros as válvulas são comuns, enquanto na cabeça e pescoço são ausentes ou vestigiais.

Coração

O coração ocupa o mediastino médio. A lâmina visceral que o reveste, o epicárdio, pode conter grande quantidade de gordura especialmente ao longo dos vasos. O órgão central do sistema circulatório repousa sobre o diafragma, situa-se posteriormente ao esterno e tem dos seus lados os pulmões e a pleura. O mediastino posterior, contendo o esôfago e aorta descendente, separa o coração da coluna vertebral. Superiormente a ele estão a aorta e as aa. pulmonares, bem como os brônquios principais resultantes da divisão da traquéia. As relações do coração com a parede torácica anterior variam conforme a posição do diafragma, o biótipo do indivíduo, o tamanho e a forma do coração. Entretanto, pode-se dizer que no indivíduo vivo o coração in situ, geralmente, tem o seu maior eixo dirigido póstero-anteriormente, para a esquerda e inferiormente.

Anatomia externa

O coração tem forma aproximadamente piramidal. Apresenta base, ápice e três faces: diafragmática, esternocostal (ou anterior) e pulmonar (ou esquerda). A base é superior e o ápice, inferior e arredondado, situando-se, comumente, ao nível do 5º espaço intercostal esquerdo, aproximadamente a nove cm da linha média. Na região do ápice, pode-se, no vivo, observar o batimento apical. O coração é dividido em duas metades por um septo dirigido obliquamente, e cada uma das metades apresenta duas cavidades, ou câmaras denominadas de átrio e ventrículo. A disposição geral destas câmaras é a seguinte:

·         átrio esquerdo está situado quase no plano mediano; é a mais posterior das câmaras cardíacas

·         átrio direito é anterior ao átrio esquerdo e está à direita e no mesmo plano ântero-posterior que o ventrículo esquerdo. Forma a borda direita do coração

·         ventrículo esquerdo, a mais muscular das quatro cavidades, forma a borda esquerda do coração

·         ventrículo direito é a mais anterior das câmaras cardíacas

As quatro câmaras estão situadas, aproximadamente, num mesmo plano horizontal e, portanto, quando o sangue flui do átrio para o ventrículo, ele o faz também num plano quase horizontal.Duas veias cavas, superior e inferior, que trazem o sangue venoso da circulação sistêmica para o coração, desembocam no átrio direito, superior e inferiormente, formando a maior parte de suas paredes superior e inferior. No átrio direito abre-se também o seio coronário, veia que drena a musculatura cardíaca.

Do átrio direito o sangue passa para o ventrículo direito através da abertura de comunicação entre as duas câmaras da metade direita do coração, o forame atrioventricular. Impelido pela contração do ventrículo direito o sangue é lançado no tronco pulmonar. Este vaso cruza a emergência da aorta e situa-se posterior e à esquerda dela, antes de dividir-se em aa. pulmonares direita e esquerda. A a. pulmonar direita passa sob o arco aórtico e penetra no hilo do pulmão direito. A a. pulmonar esquerda continua seu trajeto para esquerda e vai ter ao hilo do pulmão esquerdo.

O sangue oxigenado que retorna do pulmão para o coração é trazido pelas veias pulmonares que desembocam no átrio esquerdo. Estas veias situam-se inferiormente às respectivas aa. pulmonares e entram nas paredes laterais do átrio esquerdo. Neste momento são em número de quatro, apesar de na origem serem cinco, uma para cada lobo pulmonar, porque as veias dos lobos médio e superior direitos se fundem antes de chegarem ao átrio esquerdo.

Do átrio esquerdo o sangue oxigenado passa ao ventrículo esquerdo pelo forame atrioventricular que os comunica e, impelido pela contração da musculatura ventricular esquerda, é lançado na aorta que o distribui na circulação sistêmica. Logo depois de sua emergência no ventrículo esquerdo a aorta tem um trajeto em arco: ela dirige-se superiormente, a seguir posteriormente e, por fim, inferiormente. Forma-se, assim, o arco aórtico, de tal forma que primeiro ela está à direita da a. pulmonar principal (aorta ascendente); em seguida ela situa-se sobre a a. pulmonar direita e o brônquio principal esquerdo e finalmente ela é descendente (aorta descendente) penetrando no mediastino posterior, à frente e à esquerda dos corpos vertebrais.

À direita da aorta e à esquerda do tronco pulmonar, os átrios direito e esquerdo, respectivamente, prolongam-se, anteriormente, como um pequeno apêndice em forma de orelha, as aurículas, direita e esquerda. Freqüentemente a aurícula direita mascara a emergência da aorta ascendente.

Das duas correntes sanguíneas que são ejetadas pelo coração, a direita, impulsionada pelo ventrículo direito para o tronco pulmonar, descreve uma espiral em torno da corrente esquerda, que é lançada na aorta pelo ventrículo esquerdo.

A aorta e o tronco pulmonar interrompem, anteriormente, um sulco que separa os átrios dos ventrículos. Trata-se do sulco coronário, bem marcado posteriormente e no qual estão alojados o seio coronário, a a. coronária direita e a terminação da a. coronária esquerda.

As posições relativas das câmaras cardíacas e dos grandes vasos que com elas se comunicam são importantes, visto que elas determinam o perfil da imagem radiológica do coração nas chapas do tórax tiradas em posição ântero-posterior e lateral. Assim, em vista ântero-posterior, a borda direita do coração é formada pela v. cava superior, pelo átrio direito e pela v. cava inferior; enquanto a borda esquerda é formada pelo arco aórtico, pelo tronco pulmonar, pela aurícula esquerda e pelo ventrículo esquerdo. Em vista lateral, o ventrículo direito e o tronco pulmonar são anteriores e o átrio esquerdo forma a borda posterior do coração.

Em virtude da posição oblíqua do coração um aumento patológico dos átrios é evidenciado no lado direito do tórax. Os aumentos do ventrículo esquerdo são vistos no lado esquerdo do tórax, enquanto que o ventrículo direito aumenta num plano antero-posterior.

Esqueleto fibroso

Alguns feixes de fibras musculares cardíacas estão dispostos circularmente na parede do ventrículo esquerdo e, portanto, elas formam sua própria origem e inserção. O restante, porém, da massa muscular cardíaca se fixa aos anéis fibrosos que circundam os óstios das quatro valvas do coração e que formam, em conjunto, o esqueleto fibroso do coração. A área de fusão dos anéis aórtico e atrioventricular esquerdo é o trígono fibroso. Entre o anel atrioventricular direito e o anel aórtico está a parte membranosa do septo interventricular e entre os anéis aórtico e pulmonar fica o ligamento do cone. Os anéis atrioventriculares separam as paredes musculares dos átrios das paredes dos ventrículos.

Quando um ventrículo se contrai ele o faz concentricamente, encurtando o seu diâmetro transverso, mas também diminuindo seu diâmetro longitudinal aproximando-se do seu ponto de fixação no esqueleto fibroso.

A camada de fibras musculares circulares é a mais interna nos dois ventrículos, espessa no esquerdo e delgada no direito. Externamente a essa camada, duas camadas de fibras espirais dispõem-se formando um ângulo reto entre si. Eles tendem a tracionar a câmara ventricular em direção ao esqueleto fibroso.

O esqueleto fibroso separa a musculatura dos átrios da dos ventrículos, isto é, os feixes atriais fixam-se às bordas superiores dos anéis e os feixes ventriculares às suas bordas inferiores. Nos átrios os feixes estão dispostos em duas camadas. A mais interna é circular e muitos de seus feixes circundam apenas um átrio. A camada externa está constituída de feixes de direção transversal que cobrem ambos os átrios. As diferenças entre os ventrículos direito e esquerdo, no que diz respeito à espessura de suas paredes, estão relacionadas com as exigências a que são submetidas: o ventrículo esquerdo trabalha contra uma pressão cinco vezes maior que a do direito e, portanto, sua parede é, pelo menos, duas vezes mais espessas que a do ventrículo direito. Até mesmo sua forma mais cilíndrica (o ventrículo direito é triangular e achatado no sentido ântero-posterior) é, mecanicamente, a mais eficiente para bombear contra pressão. Antes do nascimento os dois ventrículos trabalham contra a mesma pressão, e a espessura de suas paredes é, praticamente, idêntica. A diferença em espessura desenvolve-se logo após o nascimento e prossegue até a adolescência.

Anatomia interna

A parede ântero-superior do átrio direito apresenta dois segmentos, um lateral e posterior, o seio das veias cavas, que recebe as v.v. cavas superior e inferior e outro medial, correspondente ao átrio propriamente dito. A separação entre estes dois segmentos é feita pela crista terminal, prega muscular lisa que vai da região imediatamente anterior ao óstio da v. cava superior até ao óstio da veia cava inferior. Externamente o sulco terminal corresponde à crista terminal. Imediatamente anterior e medial à v. cava inferior localiza-se o óstio do seio coronário, através do qual chega ao átrio direito o sangue drenado do coração. Na parte superior do segmento lateral encontra-se o nó sino-atrial, primeiro elemento do sistema de condução do coração. O segmento lateral é liso, enquanto o segmento medial é acidentado, devido a presença dos músculos pectíneos, que se espalham a partir da crista terminal, chegando até a aurícula. A abertura da vela cava superior é isenta de qualquer valva, enquanto as aberturas da veia cava inferior e do seio coronário são guarnecidas por valvas rudimentares.

A parede septal do átrio direito também é lisa, sem músculos pectíneos e apresenta uma ligeira depressão, a fossa oval, limitada posterior, superior e anteriormente por uma lâmina em meia lua, o limbo da fossa oval. A fossa oval marca o local primitivo do forame oval que, no feto, comunica o átrio direito com o esquerdo. Em cerca de 20% dos casos, o forame oval persiste no adulto.

Vários orifícios de pequenas dimensões são encontrados nas paredes do átrio direito. São os forames das veias mínimas do coração, que existem em todas as câmaras do coração.

O átrio direito se comunica com o ventrículo direito através do óstio atrioventricular direito, guarnecido pela valva atrioventricular direita ou valva tricúspide, que será vista quando do estudo do ventrículo direito.

O átrio esquerdo, à semelhança do átrio direito, pode ser dividido em duas porções, embora não haja nele uma linha de separação nítida. A porção posterior, que recebe as veias pulmonares é lisa, enquanto a anterior que é contínua com a aurícula esquerda apresenta músculos pectíneos, a maioria dos quais confinada à aurícula. O átrio esquerdo se comunica com o ventrículo esquerdo através do óstio atrioventricular esquerdo, guarnecido pela valva atrioventricular esquerda ou valva mitral, que será vista quando do estudo do ventrículo esquerdo.

A superfície interna de ambos os ventrículos é marcadamente irregular em virtude da presença de projeções de feixes musculares, que podem apresentar-se sob a forma de cristas, de pontes e de pilares. As mais evidentes são as que se apresentam como pilares cônicos e são denominadas músculos papilares. Geralmente há três músculos papilares no ventrículo direito e dois no esquerdo.

Como o ventrículo esquerdo suporta uma pressão muito maior que o ventrículo direito, o septo é côncavo no lado do ventrículo esquerdo e convexo no lado do ventrículo direito. Na sua parte mais superior ele é fibroso (parte membranosa do septo) e muscular no restante (parte muscular do septo). No ventrículo direito existe uma trave muscular elevada e curva que parte do septo interventricular e termina na base do m. papilar anterior: é a trabécula septomarginal e no seu interior corre o ramo direito do feixe atrioventricular (do sistema de condução do coração). A parede do ventrículo esquerdo é, pelo menos, duas vezes mais espessa que a do ventrículo direito.

Para direcionar a corrente sanguínea no coração, dois pares de valvas guarnecem a entrada e a saída dos ventrículos. As da entrada são as valvas atrioventriculares direita (tricúspide) e esquerda (mitral). As da saída são a valva pulmonar para o ventrículo direito, e a valva aórtica para o ventrículo esquerdo.

A valva tricúspide apresenta três cúspides que estão ligadas, por suas bases, ao anel fibroso atrioventricular. As cúspides estão dispostas de modo a se situarem contra a parede do ventrículo, sendo denominadas septal, posterior e anterior A valva mitral reveste o óstio atrioventricular esquerdo. Consiste em duas cúspides, uma anterior e outra posterior, que apresentam estrutura semelhante à da valva tricúspide. A cúspide anterior é a maior, estando colocada entre os óstios atrioventricular esquerdo e aórtico.

As margens e superfícies ventriculares de suas cúspides estão conectadas aos músculos papilares por um grande número de cordões tendíneos, as cordas tendíneas. Quando o ventrículo se contrai, os músculos papilares também o fazem, impedindo que as cúspides sejam forçadas para dentro do átrio e virando-as de dentro para fora à medida que aumenta a pressão intraventricular. Para ajudar neste processo, as cordas tendíneas de um músculo papilar estão conectadas às partes adjacentes de duas. No ventrículo esquerdo, a valva mitral e a valva aórtica estão lado a lado e, assim, a cúspide anterior da valva mitral é a única estrutura que separa o fluxo que entra no ventrículo do que dele sai.

A valva do tronco pulmonar protege o óstio do tronco pulmonar. Consiste em três cúspides semilunares, dispostas com uma válvula anterior e duas anteriores (válvulas esquerda e direita). A margem inferior recurvada de cada válvula está ligada à parede arterial. As bocas abertas das válvulas estão voltadas para cima. Na raiz do tronco pulmonar existem três dilatações denominadas seios, e uma está situada externamente em relação a cada válvula (veja válvula aórtica). A valva da aorta reveste o óstio aórtico, sendo quase idêntica, em estrutura, à válvula pulmonar. Uma cúspide está situada na parede anterior (válvula direita), e duas estão localizadas na parede posterior (válvulas esquerda e posterior). Atrás de cada cúspide, a parede aórtica faz saliência para formar um seio da aorta. É do seio aórtico anterior que a artéria coronária direita se origina, enquanto a artéria coronária esquerda tem sua origem no seio posterior esquerdo,

Todas as valvas, exceto a mitral, possuem três cúspides. A mitral tem duas. Há uma certa confusão na nomenclatura destas cúspides e estes nomes não têm sentido prático, a não ser no caso da valva aórtica, onde são usados para indicar a origem das artérias coronárias, e na mitral, onde as duas cúspides são chamadas anterior e posterior. Na valva aórtica elas são denominadas esquerda, direita e posterior.

A anatomia de superfície das válvulas cardíacas é a seguinte:

·         valva atrioventricular direita: atrás da metade direita do esterno, em posição oposta ao quarto espaço intercostal.

·         valva atrioventricular esquerda: atrás da metade esquerda do esterno, do lado oposto à quarta cartilagem costal.

·         valva pulmonar: atrás da extremidade medial da terceira cartilagem costal esquerda e parte adjacente do esterno.

·         valva aórtica: atrás da metade esquerda do esterno, do lado oposto ao terceiro espaço intercostal.

Sistema de condução

É essencial que a atividade muscular cardíaca ocorra em seqüência ordenada e com intervalos curtos. Se a atividade é desordenada, partes do músculo cardíaco se contraem e se relaxam ao acaso, o que inviabiliza a eficiente circulação do sangue. Não apenas todas as partes dos ventrículos devem se contrair ao mesmo tempo, como os átrios devem contrair-se no momento apropriado, isto é, sua contração deve produzir o enchimento do ventrículo antes que a contração ventricular se inicie. As fibras musculares cardíacas possuem atividade espontânea a qual gera um estímulo elétrico, que aliado ao arranjo das fibras musculares, é suficiente para garantir a coordenação das contrações cardíacas em animais de pequeno porte, como o camundongo. Nos grandes mamíferos, entretanto, e isto inclui o homem, este processo seria lento e ineficiente, exigindo, portanto, a presença de um sistema que conduza o impulso elétrico rapidamente para toda a musculatura cardíaca. Este sistema é conhecido como sistema de condução, formado pelo músculo cardíaco especializado presente no nó sino-atrial, nas vias internodais, no nó atrioventricular, no feixe atrioventricular e seus ramos terminais direito e esquerdo e no plexo subendocárdico das fibras de Purkinje.

O nó sino-atrial é o local onde se inicia a contração do músculo cardíaco, sendo muitas vezes denominado marcapasso. É pequeno, mas forma toda a espessura do miocárdio do átrio direito. Está situado na parte superior do sulco terminal, exatamente à direita da abertura das veias cavas superiores dentro do átrio direito. Depois de iniciado, o impulso cardíaco espalha-se tanto através do miocárdio atrial para alcançar o nodo atrioventricular, quanto através dos feixes internodais. Estes são três, partem do nó sino-atrial e se dirigem ao nó atrioventricular:

·         feixe internodal anterior: leva fibras para o átrio esquerdo e para o nó atrioventricular

·         feixe internodal médio: leva fibras para o átrio esquerdo e para o nó atrioventricular

·         feixe internodal posterior: leva fibras para o átrio direito e para o nó atrioventricular

O nó atrioventricular está situado na parte inferior do septo atrial, exatamente acima da inserção da válvula septal da valva tricúspide. Daí, o impulso cardíaco é conduzido até os ventrículos pelo fascículo atrioventricular.

O fascículo atrioventricular desce atrás da cúspide septal da válvula tricúspide, alcançando a margem inferior da parte membranosa do septo ventricular. Na margem superior da parte muscular do septo, divide-se em dois ramos, um para cada ventrículo. O ramo direito passa por baixo do lado direito do septo ventricular, até alcançar a trabécula septomarginal, por meio da qual cruza em direção à parede anterior do ventrículo direito. Aqui, torna-se contínuo com as fibras do plexo de Purkinje.

O ramo esquerdo do feixe atravessa o septo e passa por baixo do seu lado esquerdo, abaixo do endocárdio. Usualmente, este se divide em dois ramos, que por vezes se tornam contínuos com as fibras do plexo de Purkinje do ventrículo esquerdo.

Irrigação

Duas artérias coronárias, direita e esquerda são responsáveis pela irrigação do coração. Elas se originam da aorta logo acima de sua emergência do ventrículo esquerdo, atrás da a. pulmonar.

A a. coronária esquerda origina-se do seio aórtico esquerdo, posteriormente à a. pulmonar e corre entre ela e a aurícula esquerda. Neste nível emite ramos para as paredes da aorta e da a. pulmonar, para o átrio esquerdo e o ramo do cone arterial e geralmente se bifurca nos ramos interventricular anterior e circunflexo.

O ramo interventricular anterior tem um trajeto sinuoso no sulco interventricular anterior em direção ao ápice, ao qual contorna para situar-se no sulco interventricular posterior, onde termina gradualmente depois de dois ou três cm. Seus principais ramos são:

·         ramos do ventrículo esquerdo, cerca de quatro a seis, de direção oblíqua para baixo e para a esquerda

·         ramos para o ventrículo direito

·         ramos para o septo interventricular, cerca de 10, a maioria deles anteriores, podendo alguns ser posteriores

O ramo circunflexo percorre o sulco coronário para a esquerda e posteriormente. Geralmente termina na face diafragmática do ventrículo esquerdo sem chegar ao sulco interventricular posterior. Emite ramos atriais e ventriculares. Pode dar, também, o ramo do nó atrioventricular. Dos ramos ventriculares, os principais são:

·         ramo marginal esquerdo, longo e sinuoso

·         a.a. ventriculares anteriores esquerdas

·         a.a. ventriculares inferiores

A artéria coronária direita origina-se no seio aórtico direito e dirige-se para a direita, posteriormente à a. pulmonar, para correr no sulco coronário, entre o átrio e o ventrículo direitos. Sempre no sulco coronário, contorna a margem direita do coração e passa para posterior. Geralmente atinge o sulco interventricular posterior, ultrapassa-o e termina gradualmente, no sulco coronário à esquerda do sulco interventricular posterior. Emite ramos vasculares para as paredes da aorta e a. pulmonar, ramos atriais dentre os quais o ramo do nó sino-atrial e ramos ventriculares, cujos principais são:

·         ramos ventriculares anteriores direitos

·         ramo marginal direito

·         ramos ventriculares inferiores, para a face diafragmática do ventrículo direito

·         ramo interventricular posterior, que corre no sulco interventricular posterior e emite ramos septais posteriores, para o septo interventricular e ramos para a face diafragmática de ambos os ventrículos.

Também a a. coronária direita, próximo ao ponto de emissão do ramo interventricular posterior emite, geralmente, o ramo do nó atrioventricular.

As artérias coronárias apresentam diversas variações que podem ser de número, calibre e de distribuição. Esta última se relaciona com a análise do território de irrigação de cada artéria.

O critério mais aceito para determinação do território de cada artéria é o da área irrigada, segundo o qual, a artéria dominante é a que ultrapassa a chamada cruz do coração (encontro dos sulcos interatrial e interventricular posteriores com o sulco coronário). Baseado neste critério existem três tipos de dominância arterial: dominância direita, que corresponde à descrição feita acima; dominância esquerda, onde o ramo circunflexo atinge ou ultrapassa a cruz do coração e emite o ramo interventricular posterior e o tipo balanceado, em que tanto a a. coronária direita quanto o ramo circunflexo chegam próximos à cruz do coração sem ultrapassá-lo e, em geral, ambos emitem seus ramos interventriculares posteriores. Existem discussões sobre a freqüência destes tipos, mas a maioria dos autores, baseados não só em dissecações, mas também na análise de coronariografias, aponta como preponderante a dominância direita (cerca de 70% dos casos), enquanto a dominância esquerda e o tipo balanceado ocorrem, cada um deles, em cerca de 15% dos casos.

Tradicionalmente as artérias coronárias foram conceituadas como sendo artérias terminais, ou seja, artérias que não se comunicam com nenhuma outra, nem com ramos dela mesma. Contudo, hoje se sabe que tal não é verdade. O miocárdio contém um grande número de anastomoses arteriolares que conectam ramos de uma mesma artéria coronária, bem como existem anastomoses tanto através dos ramos septais anteriores e posteriores, quanto no ápice e no sulco coronário posterior. O valor funcional destas anastomoses é discutível, sendo que, ao que tudo indica, elas podem tornar-se efetivas nos casos em que o estreitamento coronariano ocorra de forma lenta e progressiva.

As aa. coronárias estão sujeitas às mesmas lesões que atingem outras artérias, especialmente a arteriosclerose. A oclusão súbita das coronárias ou de seus ramos priva uma área cardíaca de suprimento sanguíneo: é o enfarte do miocárdio. A morte pode ocorrer não apenas porque há necrose do tecido muscular na área privada de irrigação, mas também porque ocorre uma mudança no potencial isoelétrico da área muscular envolvida, podendo resultar em fibrilação ventricular a qual impede o funcionamento normal da musculatura cardíaca.

Veias

Qualquer estudo da drenagem do coração deve levar em consideração o fato de que o leito capilar do miocárdio é diferente de qualquer outro do corpo humano.

A diferença reside na constatação de que o leito capilar do miocárdio tem duas vias de drenagem:

·         através do sistema venoso, o que é usual

·         através de pequenos canais, as veias cardíacas mínimas, que drenam o leito capilar diretamente para as câmaras cardíacas

O seio coronário é a principal estrutura de drenagem do coração. Situa-se no sulco coronário, entre o átrio e o ventrículo esquerdos. É um tronco curto, mas relativamente calibroso, que desemboca no átrio direito. Em seu trajeto ele recebe várias tributárias, sendo nominadas as seguintes:

·         v. cardíaca magna, que sobe pelo sulco interventricular anterior e se continua como seio coronário, depois de receber algumas colaterais, como a v. marginal esquerda

·         v. cardíaca média, que sobe pelo sulco interventricular posterior

·         v. cardíaca pequena, que acompanha o ramo marginal da a. coronária direita

Duas ou três veias cardíacas anteriores, que drenam a parede anterior do ventrículo direito, desembocam diretamente no átrio direito.

Inervação do coração

O coração é inervado por fibras simpáticas e parassimpáticas do sistema nervoso autônomo, através dos plexos cardíacos. A inervação simpática tem origem nas porções torácicas superiores e cervical dos troncos simpáticos, e a inervação parassimpática deriva dos nervos vagos.

Fibras eferentes pós-ganglionares passam para os nodos sino-atrial e atrioventricular, sendo também distribuídas ao restante do coração como plexos nervosos ao redor das artérias coronárias.

As fibras aferentes que correm com o nervo vago tomam parte nos reflexos cardiovasculares. As fibras aferentes que correm com os nervos simpáticos levam impulsos nervosos que, normalmente, não alcançam a consciência. Todavia, caso o suprimento sanguíneo para o miocárdio seja prejudicado, os impulsos nervosos alcançam a consciência através dessa via.

Ação do coração

O coração é uma bomba muscular. A série de modificações que ocorre quando ele se enche de sangue e se esvazia é denominada ciclo cardíaco. o coração normal bate cerca de 70 vezes por minuto no adulto em repouso, e cerca de 130 vezes por minuto na criança recém-nascida.

O sangue está continuamente retornando ao coração, e durante a sístole ventricular, quando as valvas atrioventriculares estão fechadas, o sangue é temporariamente acomodado nas grandes veias e átrios. Quando ocorre a diástole ventricular, as valvas atrioventriculares se abrem, e o sangue flui passivamente dos átrios para os ventrículos. Quando os ventrículos estão quase cheios, ocorre a sístole atrial, que força o restante do sangue no interior dos átrios para dentro dos ventrículos. O nodo sino-atrial inicia a onda de contração dos átrios, que começa ao redor das aberturas das grandes veias, e impulsiona o sangue em direção ao ventrículo. Dessa maneira, não existe refluxo de sangue para o interior das veias.

O impulso cardíaco tendo alcançado o nodo atrioventricular, é conduzido até os músculos papilares pelo fascículo atrioventricular e seus ramos. Então, os músculos papilares começam a se contrair e provocam a distensão das cordas tendíneas frouxas. Enquanto isso, os ventrículos começam a se contrair e as valvas atrioventriculares se fecham. A disseminação do impulso cardíaco ao longo do feixe atrioventricular e seus ramos terminais, inclusive pelas fibras de Purkinje, assegura com que a contração miocárdica ocorra quase ao mesmo tempo através de todos os ventrículos.

Quando a pressão do sangue intraventricular ultrapassa a presente nas grandes artérias (aórtica e tronco pulmonar), as cúspides das válvulas semilunares são afastadas e o sangue é ejetado do coração. Na conclusão da sístole ventricular, o sangue começa a se movimentar para trás, em direção aos ventrículos, e imediatamente enche as bolsas das válvulas semilunares. As cúspides, em seguida, flutuam em aposição e fecham completamente os óstios aórtico e do tronco pulmonar.

Circulação fetal

O feto não respira e, portanto, o sangue fetal não pode ser oxigenado nos pulmões. A placenta faz o papel dos pulmões, para que o feto receba adequado suprimento de sangue oxigenado. O sangue vindo do feto chega à placenta pelas a.a. umbilicais e dela sai pela v. umbilical. Ramos das aa. umbilicais e afluentes da v. umbilical estendem-se na superfície fetal da placenta e penetram em vilosidades, imersas em sangue materno. Aí ocorre a troca de gases, de produtos de nutrição e de excreção, além de hormônios.

O sangue oxigenado retorna da placenta pela v. umbilical e desta é desviado para a v. cava inferior ao nível do fígado pelo ducto venoso. Como a v. cava inferior transporta sangue venoso das porções caudais do feto o sangue nela contido, a partir do ducto venoso, é uma mistura de sangue oxigenado e não oxigenado.

Ao entrar no átrio direito a maior parte do sangue da v. cava inferior é dirigida para o átrio esquerdo através do forame oval. Isto é possível pela presença de um esporão, o septo secundum que, mais tarde, será o limbo da fossa oval.

O restante do sangue da v. cava inferior mistura-se, no átrio direito, ao sangue proveniente da v. cava superior e torna-se, portanto, menos oxigenado. Parte do sangue é levado aos pulmões pelas aa. pulmonares e deles volta, sem ser oxigenado, ao átrio esquerdo. A outra parte do sangue é desviada para a aorta, antes de alcançar os pulmões através do ducto arterioso, que une a a. pulmonar esquerda à aorta.

O sangue misturado que chegou ao átrio esquerdo vindo do átrio direito mistura-se ao sangue que voltou dos pulmões, passa ao ventrículo esquerdo que o lança na aorta.

Assim, o sangue que circula no feto é, no seu maior volume, uma mistura de sangue oxigenado e não oxigenado, que é suficiente para o feto, pois suas necessidades metabólicas são reduzidas. O único sangue exclusivamente oxigenado que circula no feto o faz pela v. umbilical, da placenta até o ponto em que a v. umbilical desemboca na cava inferior através do ducto venoso.

Como não há respiração pulmonar no feto, os pulmões não estão expandidos e oferecem considerável resistência ao fluxo sanguíneo. O ventrículo direito trabalha contra esta resistência e contra a pressão da aorta, em virtude da comunicação entre a pulmonar e aorta, através do ducto arterioso. Deste modo a parede do ventrículo direito é tão espessa quanto a do esquerdo, ou mais espessa, antes do nascimento.

Logo após o nascimento, ou melhor, após a primeira respiração, as aa. umbilicais contraem-se para evitar que o sangue escape do corpo da criança. Gradualmente elas se transformam em estruturas fibrosas, os ligamentos umbilicais mediais. Por sua vez, a porção intra-abdominal da v. umbilical transforma-se no ligamento redondo do fígado, e o ducto venoso no ligamento venoso.

Estabelecida a respiração pulmonar, o sangue venoso é dirigido para os pulmões, para oxigenação, em substituição à placenta. À medida que os pulmões se expandem, reduz-se a resistência que opõem ao fluxo sanguíneo, fazendo com que a pressão no ventrículo esquerdo e conseqüentemente na aorta fique superior a pressão na a. pulmonar. Assim, no ducto arterioso, o sangue passa a circular da aorta para a pulmonar esquerda, ocorrendo o fechamento funcional do ducto. Em algumas semanas ou meses, processa-se o fechamento anatômico, com sua obliteração e passa a constituir o ligamento arterial, fibroso. Com o funcionamento pulmonar, aumenta o fluxo sanguíneo do pulmão para o átrio esquerdo, e assim, igualam-se as pressões dos átrios, direito e esquerdo. Mesmo que o forame oval não esteja fechado, a igualdade de pressões depressões nos átrios impede qualquer fluxo significativo de sangue entre eles. Em algumas semanas ocorre o fechamento anatômico do forame oval: forma-se a fossa oval e o limbo da fossa ova.

Finalmente, a pressão da circulação pulmonar cai para um quinto da pressão da circulação sistêmica. Ocorre então a preponderância do ventrículo esquerdo: sua parede torna-se duas ou mais vezes mais espessas que a do direito.

SISTEMA LINFÁTICO

O sistema linfático, uma das partes do sistema circulatório é formado por:

·         capilares linfáticos, que se originam nos espaços intersticiais da maior parte dos tecidos e que absorvem o líquido intersticial excedente, formando a linfa

·         coletores linfáticos, que recebem a linfa dos capilares, tornam-se progressivamente mais calibrosos e se esvaziam no sistema venoso por meio do ducto torácico ou do ducto linfático direito

·         linfonodos, que são aglomerados de tecido linfóide dispostos ao longo dos coletores linfáticos

A presença dos linfonodos, que só ocorrem nas aves e, principalmente, nos mamíferos fez com que o sistema linfático, além de ter as funções de transporte (levar ao sistema venoso o líquido intersticial excedente e as proteínas plasmáticas que escapam da circulação sangüínea; receber e transportar a gordura absorvida pela mucosa intestinal para o sistema venoso), passasse a participar do mecanismo de defesa do organismo.

Por isto, é comum acrescentar-se aos componentes do sistema linfático outros órgãos linfóides além dos linfonodos, como o baço, o timo, as tonsilas e os folículos linfáticos das mucosas, em especial a intestinal. Também os linfócitos circulantes podem ser considerados como parte do sistema linfático.

Vasos linfáticos

Os capilares linfáticos são as menores unidades do sistema linfático. Ao contrário dos capilares sangüíneos que fazem parte de um sistema circulatório fechado, os capilares linfáticos são o início de um sistema de drenagem e começam em fundo cego. Suas paredes são delgadas e constituídas, basicamente, por uma lâmina endotelial. Eles se ramificam e anastomosam amplamente e embora sejam geralmente cilíndricos, são mais variáveis na forma e no calibre que seus correspondentes no sistema circulatório sangüíneo. Exceto na região perinuclear, o endotélio é comumente muito fino. Sua espessura pode variar, já que as extremidades delgadas das células endoteliais adjacentes quase sempre se sobrepõem por certa distância. Na maior parte destas regiões de sobreposição existem aberturas intercelulares amplas, que permitem a passagem de bactérias, linfócitos e hemácias, embora áreas de íntima aposição e aderência também sejam encontradas. Comumente a lâmina basal é incompleta.

Os capilares linfáticos estão amplamente distribuídos pelo corpo, estando ausentes na medula óssea, no SNC, no baço (exceto na cápsula esplênica, onde estão presentes), nos lóbulos hepáticos, nas túnicas do olho, na musculatura esquelética, nas cartilagens, nos tendões e na epiderme.

Os capilares linfáticos deságuam em vasos maiores, os coletores linfáticos, de forma direta ou indireta, neste caso passando antes pelos pré-coletores.

Um coletor linfático típico apresenta parede com três camadas:

·         íntima, formada por endotélio e uma fina camada de fibras elásticas longitudinais entrelaçadas

·         média, contendo uma ou duas camadas circulares de células musculares lisas

·         adventícia, composta por fibras elásticas e feixes colágenos contínuos com os do tecido conjuntivo subjacente

Outra característica importante de um coletor linfático é a presença das válvulas. Da mesma forma que as válvulas venosas, elas são pregas da túnica íntima, consistindo, portanto, de duas camadas de endotélio com uma fina camada conjuntiva interposta. Seu número é muito maior que o das suas correspondentes venosas, já que o espaçamento entre elas é de dois a quatro milímetros, o que dá ao coletor linfático o aspecto típico de um rosário.

Nos pré-coletores, cujo diâmetro, em geral, é inferior a 0,2 milímetros, é difícil distinguir com nitidez as três camadas da parede e a musculatura da média não se apresenta contínua. Faltam também as válvulas linfáticas.

Os coletores vão confluindo e progressivamente se tornando mais calibrosos até desembocarem direta ou indiretamente no ducto torácico ou no ducto linfático direito. Por meio destes grandes troncos linfáticos a linfa retorna à circulação sangüínea (ver adiante).

Linfonodos

Os linfonodos são aglomerados encapsulados de tecido linfóide altamente organizado dispostos ao longo dos coletores linfáticos. Eles são comumente reniformes, apresentando uma borda convexa e outra côncava, o hilo, por onde as artérias nutridoras penetram e saem as veias. Seu tamanho varia de um milímetro a um ou dois centímetros de diâmetro.

A circulação da linfa nos linfonodos é unidirecional, penetrando por vasos que desembocam em sua borda convexa (linfáticos aferentes) e saindo pelos linfáticos do hilo (linfáticos eferentes). Válvulas presentes nos linfáticos garantem esta direção única.

O estroma dos linfonodos é formado por sua cápsula colágena, pelas trabéculas conjuntivas que dela partem em direção ao centro do linfonodo e pelas malhas de fibras e células reticulares dispostas entre as trabéculas.

Já o seu parênquima apresenta a região cortical, localizada logo abaixo da cápsula e ausente apenas na região hilar e a região medular, que ocupa o centro do linfonodo e a região hilar.

A região cortical superficial por densas massas arredondadas de linfócitos (principalmente linfócitos B), os nódulos ou folículos linfáticos e pelos seios linfáticos subcapsulares e peritrabeculares, que são espaços irregulares delimitados de forma incompleta por células endoteliais, células reticulares e macrófagos. Os seios têm o aspecto de esponja e recebem a linfa trazida pelos linfáticos aferentes e a conduz em direção à região medular.

A região cortical profunda (ou paracortical) não apresenta folículos linfáticos e nela predominam os linfócitos T. Estão presentes ainda plasmócitos e macrófagos.

A região medular é formada pelos cordões medulares, constituídos principalmente por linfócitos B, mas contendo também células reticulares e macrófagos. Entre os cordões medulares estão os seios medulares, de estrutura semelhante aos seios corticais. Eles recebem a linfa proveniente da região cortical e a encaminham aos linfáticos eferentes.

A disposição espacial complexa dos seios linfáticos faz com que a velocidade do fluxo de linfa seja reduzida, o que facilita a ação fagocitária dos macrófagos, de tal forma que eles removem boa parte das moléculas, microorganismos e células estranhas.

Deve-se observar que nem toda a linfa segue o caminho inteiro dentro do linfonodo, da cortical ao hilo. Existem várias maneiras (comunicações linfaticovenosas pré-linfonodais, linfonodais e pós-linfonodais) de ocorrer desvios parciais ou mesmo totais do fluxo de linfa, fazendo com que a linfa não passe pelo linfonodo. Os linfonodos mais que filtros de alta precisão são locais de identificação de antígenos.

Quando um antígeno é reconhecido, células B e T são ativadas e proliferam. As células B produzem células B de memória e plasmócitos. Os plasmócitos abandonam os folículos onde se formaram e ou vão aos cordões medulares ou atingem a medula óssea, onde continuarão a formar anticorpos até morrerem. As células B de memória ou ficam nos folículos (poucas) ou migram para outros órgãos linfóides.

As células T recém-formadas deixam o linfonodo e se dirigem para a área de atividade antigênica.

Os linfócitos que abandonaram os linfonodos e caíram na circulação sangüínea podem retornar a eles (não necessariamente o mesmo de onde saiu) por meio de veias paracorticais, as vênulas de epitélio alto. Após atravessarem, por diapedese, estas veias, os linfócitos caem no tecido linfático, saem do linfonodo pelo linfático eferente e acabam retornando à circulação sangüínea. Devido a este processo de recirculação, os linfócitos passam várias vezes pelos linfonodos. Esta recirculação constitui assim um mecanismo de monitorização constante de todas as partes do organismo, mantendo todo o sistema imunitário informado sobre antígenos localizados.

Fluxo de linfa e edema

Linfa é o líquido intersticial que entrou em um capilar linfático. O líquido intersticial se origina do plasma sangüíneo e é formado por água e solutos que passaram através das paredes dos capilares sangüíneos.

O líquido intersticial não tem moléculas grandes, mas algumas proteínas menores vazam para o interstício; à medida que as proteínas se acumulam nos tecidos a pressão intersticial aumenta e força o líquido intersticial para o interior dos capilares linfáticos

Assim, a entrada de água e solutos nos capilares linfáticos, a partir do espaço intersticial, é determinada pelas propriedades da membrana plasmática do endotélio linfático, pela concentração protéica e pelas pressões hidrostática e coloidosmótica capilares e intersticiais. Estes mecanismos também estão envolvidos na migração de células e de corpos estranhos para o interior dos capilares linfáticos, bem como a passagem através das amplas aberturas intercelulares do endotélio capilar linfático e o transporte ativo.

Um outro mecanismo a ser lembrado é a presença dos filamentos de ancoragem linfáticos, que se prendem de um lado na superfície externa das células endoteliais e de outro no interstício subjacente. Quando ocorre aumento de pressão e/ou volume intersticial estes filamentos afastam as células endoteliais vizinhas, facilitando o fluxo em direção aos capilares linfáticos.

Uma vez dentro do sistema linfático, a linfa é propelida por mecanismos ativos e passivos.

Nos capilares linfáticos estão presentes somente os mecanismos passivos, que são:

·         compressão extrínseca, que pode ser devida à contração muscular, à movimentação passiva ou às massagens, todas levando a um aumento da pressão intersticial

·         pulsação de vasos sangüíneos, que comprime ritmicamente os vasos linfáticos adjacentes

·         movimentos respiratórios, que têm uma ação muito importante para a propulsão da linfa nas cavidades abdominal e torácica, já que durante a inspiração há aumento da pressão intra-abdominal e diminuição da pressão intratorácica

·         movimentos peristálticos e das vilosidades intestinais, que levam ao aumento da pressão intersticial intestinal, facilitando o fluxo da linfa

Os capilares linfáticos não possuem válvulas, mas estas aparecem nos coletores linfáticos e são muito importantes na movimentação do fluxo, tanto por serem unidirecionais quanto por fragmentarem a coluna líquida, permitindo que a pressão dentro de cada segmento entre duas válvulas seja pequena.

A cada segmento entre duas válvulas denomina-se linfângio, sendo este considerado como a unidade funcional dos coletores. A pequena pressão em cada linfângio, decorrente da fragmentação da coluna líquida facilita sobremaneira o mecanismo intrínseco de movimentação do fluxo, que é a contração da musculatura lisa da camada média dos coletores linfáticos. Esta contração é gerada espontaneamente e influenciada por substâncias como acetilcolina, adrenalina, noradrenalina, histamina, serotonina, bradicinina e eicosanóides.

Edema é o acúmulo excessivo de líquidos nos espaços extracelulares (exceto no SNC, onde ele é intracelular). Para entender sua formação, deve-se ver como é a fisiologia do retorno linfático.

A capacidade total de transporte linfático (quantidade máxima dos vasos linfáticos de carrearem líquidos e substâncias de transporte linfático presente nos tecidos) é bem superior às necessidades fisiológicas. Assim, na ausência de patologias, o débito linfático (volume de linfa transportado por unidade de tempo) é igual à carga linfática (quantidade de líquidos e substâncias de transporte linfático presente nos tecidos).

Aumentos da carga linfática implicam no aumento paralelo do débito linfático até o nível máximo de transporte.

Os edemas são classificados, conforme a participação do sistema linfático, em dois tipos:

·         insuficiência linfática dinâmica, onde, apesar da normalidade e do aumento compensatório da absorção e transporte linfáticos, a carga linfática ultrapassa a capacidade total de transporte; suas causas são extralinfáticas (hipertensão venosa, lesões dos capilares sangüíneos, redução das proteínas plasmáticas)

·         insuficiência linfática mecânica, na qual ocorre perda da função normal dos linfáticos e, mesmo com cargas linfáticas fisiologicamente normais, há um acúmulo tecidual de líquidos e macromoléculas; são os verdadeiros linfedemas

As insuficiências linfáticas mecânicas (linfedemas verdadeiros) são classificadas em primárias ou secundárias:

·         nos linfedemas primários ocorre alteração congênita do desenvolvimento de vasos linfáticos e linfonodos ou obstrução de linfáticos de etiologia desconhecida (linfedemas idiopáticos)

·         nos linfedemas secundários a disfunção ocorre em tecido linfático previamente normal (linfedema pós-cirúrgico ou pós-radioterápico, por obstrução tumoral, filariose, traumatismos, erisipelas e celulites)

A presença crônica de proteínas no espaço intersticial, conseqüente ao edema, produz processo inflamatório crônico e fibrose, o que torna o quadro difícil ou mesmo impossível de reversão.