Abdome, pelve e períneo

Joaquim E. G. Gomes

Ezequiel Rubinstein

Márcio A. Cardoso

Humberto J. Alves

1 - ANATOMIA DE SUPERFÍCIE

Identifique, no cadáver, em você mesmo e nos colegas, as projeções cutâneas das seguintes estruturas: apêndice xifóide, margem costal, espinha ilíaca ântero-superior, tubérculo púbico e crista ilíaca.

Para fins descritivos, costuma-se dividir a parede ântero-lateral do abdome em nove regiões usando-se para isto, dois planos sagitais e dois transversais. Os dois primeiros percorrem as linhas semilunares de cada lado, estendendo-se desde os tubérculos púbicos até as margens costais. O plano transversal superior passa ao nível dos pontos mais baixos das margens costais, enquanto que o inferior acha-se ao nível das espinhas ilíacas ântero-superiores. Dependendo da fonte de consulta, você poderá encontrar diferentes descrições destes planos. Aqui fornecemos as mais facilmente utilizáveis na prática médica. Trace os planos acima enumerados e reconheça as regiões: hipocondríacas (ou hipocôndrios) direito e esquerdo, epigástrica (ou epigástrio), umbilical, laterais (ou lombares) direita e esquerda, inguinais direita e esquerda, púbica (ou hipogástrica). O que é ponto médio inguinal? Entre quais acidentes ósseos se estende o ligamento inguinal?

2 - PAREDE ÂNTERO-LATERAL

Retire toda a pele da parede ântero-lateral do abdome, inclusive a cicatriz umbilical, conforme a fig. 1. Para facilitar, faça quatro retalhos, praticando uma incisão ao longo da linha mediana anterior e outra transversal ao nível do umbigo. Retire, de forma similar, a pele da parede posterior do abdome. Remova agora a hipoderme ântero-lateral. Naqueles casos em que essa camada for muito espessa, remova-a em retalhos, da superfície para a profundidade, pois isso evitará que você mude de plano por engano, danificando as aponeuroses. Repare que a hipoderme (tela subcutânea) apresenta duas camadas, às vezes nitidamente distintas. Uma delas, a mais superficial, é mais rica em tecido adiposo, que se acumula em pequenas lojas, limitadas por septos conjuntivos esbranquiçados. Essa é a camada areolar da tela subcutânea. A outra, mais profunda e pobre em tecido adiposo, apresenta-se como uma lâmina conjuntiva aplicada à fáscia muscular, sendo por isso conhecida como camada laminar. Entre essa última e a fáscia muscular, pode-se encontrar, nos indivíduos mais obesos, um acúmulo de tecido adiposo. Em pessoas magras, a camada areolar pode não ser facilmente reconhecível. Esse arranjo em camadas é usualmente mais nítido abaixo do nível do umbigo.

Durante a retirada da pele não se preocupe com os nervos cutâneos, pois seu trajeto não será estudado na prática. Quais são os nervos que fornecem a inervação motora e sensitiva para a parede ântero-lateral do abdome? Localize os pontos de emergência de seus ramos cutâneos anteriores e laterais. Identifique o músculo oblíquo externo e sua aponeurose. Retire a fáscia que o recobre e exponha o seu ventre em toda extensão. O que é ligamento inguinal? Identifique-o. Faça uma comparação entre os trajetos das fibras dos músculos oblíquo externo e intercostais externos.

Coloque o cadáver em decúbito ventral e remova a tela subcutânea da região posterior do abdome. Observe a sua grande espessura, o que pode tornar difícil a sua remoção. Nesse caso, faça-o em tiras, evitando penetrar inadvertidamente em outro plano. Identifique o trígono lombar. Quais são os seus limites? Que músculo forma seu assoalho? Iniciando nessa região, separe, por dissecação romba, os músculos oblíquos externo e interno e seccione o primeiro junto da crista ilíaca, até a espinha ilíaca ântero-superior. Complete o descolamento da origem costal do músculo oblíquo externo (processo esse iniciado durante a dissecação do tórax), e rebata-o anteriormente até o nível da linha semilunar. Esse procedimento exporá o músculo oblíquo interno. Compare a orientação de suas fibras com aquela apresentada pelos músculos intercostais internos e oblíquo externo. Note a continuidade existente entre as fibras do músculo oblíquo interno e as dos três músculos intercostais internos inferiores, bem como sua origem na fáscia toracolombar. Rebata o músculo oblíquo interno da mesma forma como foi feito para o músculo oblíquo externo. Com esse objetivo libere-o da fáscia toracolombar, fazendo um corte longitudinal, e corte-o  junto da crista ilíaca até a espinha ilíaca ântero-superior. Corte-o também ao longo da margem costal. Observe como sua aponeurose acha-se fundida anteriormente com a do músculo oblíquo externo ao longo da linha semilunar. Entre os músculos oblíquo interno e transverso você encontrará alguns nervos. Identifique-os. Tente dissecar o ramo cutâneo anterior do nervo ílio-hipogástrico, entre os músculos oblíquos interno e externo. Observe o músculo transverso do abdome, comparando a orientação de suas fibras com a dos músculos mais superficiais. Rebata-o anteriormente, seguindo a mesma orientação dada para a dissecação do músculo oblíquo interno. Tenha o cuidado para não perfurar o peritônio parietal. O que é fáscia transversal? Identifique-a. O que é tecido conjuntivo extraperitonial? Identifique-o.

3 - BAINHA DO MÚSCULO RETO DO ABDOME

Seccione longitudinalmente a lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome, a meia distância entre a linha alba e a margem lateral desse músculo. Essa incisão deve estender-se desde o seu extremo costal até aproximadamente 4 centímetros acima do púbis e não deve atingir o ventre muscular. Usando a pinça dente-de-rato e o bisturi, rebata os dois retalhos, seccionando as linhas de fusão das intersecções tendíneas do músculo reto do abdome com a lâmina anterior da sua bainha. Durante esse processo tenha o cuidado de não ultrapassar a linha alba nem a linha semilunar pois, caso contrário, você terá prejudicado seriamente e de maneira irreversível a preparação de toda a musculatura da parede ântero-lateral do abdome. Observe o músculo reto do abdome e classifique-o quanto ao número de ventres. Disseque, ao longo de sua margem lateral, as terminações dos feixes vásculo-nervosos que nele penetram (qual é o nome desses nervos?). Destaque completamente a sua origem costal. Por dissecação romba, mobilize-o lateralmente em toda a sua extensão a partir de sua margem medial. Dessa forma, teremos conseguido uma visão ampla da lâmina posterior da bainha do músculo reto do abdome e preservado os seus feixes vásculo-nervosos. Estude a lâmina posterior de sua bainha e identifique a linha arqueada (ou semicircular). Note como, abaixo deste nível, a lâmina posterior é mais delgada, permitindo, às vezes, a visualização do conteúdo abdominal. Por que isso acontece? Disseque a artéria epigástrica inferior na face profunda do músculo reto do abdome e estude a via de circulação colateral entre as artérias subclávia e ilíaca externa. Verifique se está presente o músculo piramidal.

4 - REGIÃO INGUINAL E FUNÍCULO ESPERMÁTICO

O que é anel inguinal superficial? Remova toda a hipoderme da região desse anel. Nos cadáveres do sexo masculino, é possível notar que a fáscia que recobre a aponeurose do músculo oblíquo externo ultrapassa as margens do anel inguinal superficial, continuando-se como o revestimento fascial externo do funículo espermático (fáscia espermática externa). Sendo assim, para se evidenciar o anel inguinal superficial é necessário a remoção da fáscia espermática externa ao longo de suas margens. Observe que se trata de um orifício de forma triangular. Identifique seus pilares medial e lateral, que estão ligados à sínfise púbica e ao ligamento inguinal respectivamente. O que é ligamento lacunar? Nos cadáveres do sexo feminino, o anel inguinal superficial é menor e, em alguns casos, é possível individualizar-se o ligamento redondo do útero e o nervo ílio-inguinal, emergindo por esse orifício. O ligamento redondo do útero dirige-se para a hipoderme do lábio maior.

Introduza a ponta da tesoura no anel inguinal superficial. Separe, por divulsão, a aponeurose do músculo oblíquo externo e corte-a paralelamente ao ligamento inguinal até à espinha ilíaca ântero-superior. Podemos agora completar o rebatimento medial do músculo oblíquo externo. Identifique o nervo ílio-inguinal aderido à superfície do músculo oblíquo interno. Observe que a porção mais inferior desse músculo origina-se dos dois terços laterais do ligamento inguinal, a partir de onde os feixes musculares arqueiam-se medial e inferiormente em direção ao púbis. Note ainda que algumas fibras do m. oblíquo interno, associadas a um prolongamento da sua fáscia, continuam inferiormente envolvendo o funículo espermático, quando passam a constituir o músculo cremaster e a fáscia cremastérica.

Trabalhando com cuidado para não fragmentá-los, tente separar, por dissecação romba, os músculos oblíquo interno e transverso, iniciando esse processo cerca de 1 centímetro medialmente ao funículo espermático. Faça no músculo oblíquo interno uma incisão arqueada a partir deste ponto e em direção à espinha ilíaca ântero-superior. Complete o rebatimento do músculo oblíquo interno em direção à linha semilunar. Compare a extensão da origem do músculo transverso (no ligamento inguinal), com aquela vista para o músculo oblíquo interno.

Verifique o arqueamento medial e inferior das fibras do músculo transverso do abdome e compare esse aspecto com aquele visto para o músculo oblíquo interno.

Identifique a fáscia transversal e, localize a foice inguinal (ou tendão conjunto). Onde ele se insere? Qual é a sua importância?

Se o cadáver do seu grupo for do sexo masculino, passe agora à dissecação do funículo espermático, até a região do anel inguinal profundo. Esse trabalho deve demonstrar a fáscia espermática externa, a fáscia cremastérica e o músculo cremaster, o plexo venoso pampiniforme, o ducto deferente e a artéria testicular. A fáscia espermática interna é de difícil individualização, sendo constituída por um prolongamento funicular da fáscia transversal que se insinua através do canal inguinal, como o envoltório conjuntivo mais interno do funículo espermático. Dessa forma, o anel inguinal profundo não pode ser visto como um orifício na superfície externa da fáscia transversal, isso só ocorrendo quando se examina a superfície interna dessa fáscia ou quando se secciona a fáscia espermática interna.

Nos cadáveres do sexo feminino, complete a dissecação do ligamento redondo do útero até a região do anel inguinal profundo.

Abra a fáscia transversal medial e inferiormente ao anel inguinal profundo. Faça para isso uma incisão em direção à cicatriz umbilical com uma extensão de aproximadamente 3 centímetros. Esse procedimento exporá os vasos epigástricos inferiores, situados no tecido conjuntivo extraperitonial.

Observe que o funículo espermático (ou o ligamento redondo do útero) ao penetrar na cavidade abdominal através do anel inguinal profundo, faz uma alça, no sentido ântero-posterior, em torno dos vasos epigástricos inferiores.

Determine os limites do trígono inguinal. Qual é a sua importância? Estabeleça a correspondência de planos existente entre as camadas da parede abdominal e as túnicas do funículo espermático. Localize as regiões de projeção das fossas inguinais lateral e medial. Qual é a relação entre essas duas regiões e o tipo de formação de uma hérnia inguinal? Como estão relacionados o anel inguinal profundo e o ponto médio inguinal?

5 - ABERTURA DA CAVIDADE ABDOMINAL

A parede ântero-lateral do abdome foi dissecada de modo a expor os seus vários planos sem contudo fragmentar as estruturas que os constituem. Observe como as aponeuroses permaneceram unidas ao longo das linhas semilunares.

Observe que, em ambos os lados, as inserções costais dos músculos oblíquo externo e reto do abdome já foram destacadas. Seccione os músculos oblíquo interno e transverso do abdome, dos dois lados, junto da margem costal e no sentido póstero-anterior. Essas incisões devem encontrar-se no ápice do processo xifóide. Rebata agora a parede abdominal, em bloco, no sentido da sínfise púbica. Trabalhe com cuidado ao descolar a fáscia transversal do peritônio parietal, para não danifica-lo (chame o professor para orientá-lo). Identifique o plano do tecido conjuntivo extraperitonial. Em quais regiões ele é mais abundante?

6 - PERITÔNIO

Abra o peritônio parietal com uma incisão vertical um pouco à esquerda do plano mediano e outra horizontal imediatamente abaixo do nível do umbigo. Essas incisões devem se prolongar até o processo xifóide e à sínfise púbica e até os extremos laterais das regiões lombares (flancos direito e esquerdo) respectivamente. Não disseque até que, com o auxílio do livro texto e do Atlas e com a exploração manual, tenha localizado e identificado as pregas, ligamentos, omentos e recessos da cavidade peritonial. Conceitue agora peritônio parietal, visceral e cavidade peritonial. Faça uma analogia entre esses conceitos e aqueles referentes à pleura e ao pericárdio. Como são classificados os órgãos de acordo com suas relações peritoniais? Quais são os limites superior e inferior da cavidade peritonial?

Note que o peritônio parietal anterior apresenta seis pregas que fazem saliência para a cavidade, duas das quais não são muito visíveis. Partindo do umbigo, identifique o ligamento falciforme do fígado (com o ligamento redondo do fígado em sua margem livre), a prega umbilical mediana e as duas pregas umbilicais mediais. O que representa cada uma dessas estruturas? As pregas umbilicais laterais, por serem saliências produzidas no peritônio parietal, pelas artérias epigástricas inferiores, não são facilmente visíveis como as demais. Isso por que, nessa fase, essas artérias foram deslocadas de sua posição normal pelo rebatimento do músculo reto do abdome.

Localize o diafragma, o fígado, a vesícula biliar, o estômago, o omento maior, o início da primeira porção do duodeno, a flexura duodenojejunal, o jejuno, o íleo, o mesentério, a junção ileocecal, o ceco, o apêndice vermiforme, o colo ascendente, a flexura direita do colo, o colo transverso, o mesocolo transverso, a flexura esquerda direita do colo, o colo descendente, o colo sigmóide, o mesocolo sigmóide, o reto, os rins (vistos por transparência através do peritônio parietal posterior), o baço e a bexiga. Se o cadáver for do sexo feminino, examine a cavidade pélvica e localize o útero, as tubas uterinas, o ligamento largo do útero, as pregas retouterinas e os ovários.

Acompanhe o ligamento falciforme em direção ao fígado e note como as duas lâminas peritoniais que o formam estão, de um lado, ligadas à parede abdominal anterior e ao diafragma e, do outro, à face diafragmática desse órgão, envolvendo-o e constituindo o seu revestimento peritonial que se prolonga também para a sua face visceral.

Colocando as mãos de cada lado do ligamento falciforme e introduzindo-as entre o diafragma e o fígado, identifique os recessos subfrênicos anteriores direito e esquerdo (também chamados supra-hepáticos direito e esquerdo). Ainda com as mãos nessa posição, note como as lâminas peritoniais que formam o ligamento falciforme divergem lateralmente, quando então passam a constituir as lâminas anteriores do ligamento coronário do fígado. As extremidades laterais desse ligamento recebem o nome de ligamentos triangulares direito e esquerdo. Tente alcançá-los. É possível concluir, pela sua disposição, que o ligamento coronário do fígado é um importante meio de fixação desse órgão. De qual estrutura embrionária ele deriva? Como se chama a área da face diafragmática do fígado limitada pelas linhas de reflexão das quatro lâminas peritoniais que constituem o ligamento coronário?

Tracione o estômago inferiormente para a esquerda e observe a existência de uma estrutura que se estende do fígado à curvatura menor do estômago e ao início da primeira porção do duodeno. Trata-se do omento menor, constituído pelos ligamentos hepatogástrico e hepatoduodenal. Qual é a diferença que você pode observar entre as duas porções do omento menor? Qual a razão disso? Normalmente, o ligamento hepatoduodenal apresenta uma borda livre à direita. Esta borda e o peritônio parietal posterior que recobre a veia cava inferior constituem, respectivamente, os limites anterior e posterior de uma abertura, o forame epiplóico. Esse forame comunica a cavidade peritonial propriamente dita com uma subdivisão dessa cavidade, situada atrás do estômago e do omento menor, conhecida como bolsa omental. Faça a pesquisa digital do forame epiplóico, colocando-se à direita do cadáver e utilizando a mão esquerda. A bolsa omental apresenta recessos os quais devem ser estudados teoricamente e identificados à medida que progredir a dissecação.

Rebata o omento maior superiormente e localize os sulcos paracólicos, situados lateralmente aos colos ascendente e descendente. Aproveite e estude agora as características macroscópicas externas do intestino grosso. Observe que, ao tracionar o colo transverso, você mobiliza também o estômago. Isso ocorre devido à existência de uma coalescência peritonial entre o colo transverso e a curvatura maior do estômago, conhecida como ligamento gastrocólico.

Volte ao mesocolo transverso e veja como ele divide a cavidade peritonial numa parte superior e anterior, o andar supramesocólico e noutra inferior e posterior, o andar inframesocólico. Nesse, localize novamente a flexura duodenojejunal e a junção ileocecal; levante todo o intestino delgado e observe a raiz do mesentério. Sua disposição é oblíqua de modo a dividir o andar inframesocólico em partes superior (direita) e inferior (esquerda). Note que o peritônio parietal posterior reflete-se anteriormente ao longo da raiz do mesentério e alcança a alça intestinal onde passa a ser chamado de peritônio visceral.

Acompanhe o tubo digestivo desde o estômago até a junção ileocecal. Qual segmento não pôde ser visto na totalidade? Por que?

Nos traumatismos de abdome, que produzem rompimento de uma alça do intestino delgado, existe grande probabilidade disto ocorrer ao nível da flexura duodenojejunal. Por que? Se você introduzir um estilete através do mesocolo transverso, em que cavidade se projetará a extremidade deste instrumento?

7 - ESTÔMAGO E VIAS BILIARES

Estude a anatomia externa do estômago. Localize novamente o ligamento hepatoduodenal e, com a pinça anatômica e a tesoura, remova a sua lâmina peritonial anterior de modo a expor as estruturas que constituem o pedículo hepático. Disseque o ducto colédoco, a artéria hepática própria e a veia porta. Para fazer uma boa exposição desses elementos, observe que é necessária a remoção, juntamente com o conjuntivo, de um tecido resistente e de característica fibrosa. Trata-se dos filetes nervosos que constituem o plexo hepático. Estude as características da vesícula biliar, disseque o ducto cístico e demonstre a formação do ducto colédoco. Siga o ducto hepático comum em direção ao fígado e identifique os ductos hepáticos direito e esquerdo removendo, se necessário, um pouco do parênquima hepático. Observe que o ducto hepático esquerdo é mais longo do que o ducto hepático direito. Acompanhe a artéria hepática própria até a sua bifurcação em artérias hepáticas direita e esquerda. Qual é a relação anatômica existente entre a artéria hepática direita e a via biliar? Disseque a artéria cística.

Ao longo da curvatura maior do estômago disseque as artérias gastro-epiplóicas (ou gastro-omentais) direita e esquerda, identificando seus ramos gástricos e omentais. Ao nível da curvatura menor, entre as duas lâminas do ligamento hepatogástrico, disseque as artérias gástricas direita e esquerda. Observe a presença das veias gástricas que acompanham e recebem os mesmos nomes das artérias (dê especial atenção à identificação da veia gástrica esquerda, antes denominada veia coronária gástrica, porque esta é de grande importância na circulação colateral porto-sistêmica).

Sem seccionar os vasos, divida o estômago em duas partes com uma incisão que se estenda aproximadamente do meio da curvatura menor até o meio da curvatura maior. Essa manobra produz uma ampla via de acesso à bolsa omental. Identifique o corpo do pâncreas e o ligamento gastrolienal (ou gastro-esplênico). Como se chama a estrutura que separa o corpo do pâncreas da cavidade da bolsa omental?

Siga a artéria hepática própria em direção à sua origem e disseque as artérias hepática comum e gastroduodenal. Acompanhe a artéria gastroduodenal posteriormente à primeira porção do duodeno e note sua continuidade com a artéria gastro-epiplóica direita. Tente identificar, durante essa dissecação, as artérias pancreaticoduodenais superiores anterior e posterior.

Volte à artéria gástrica esquerda e disseque-a até sua origem no tronco celíaco. Procure verificar a ocorrência de um ramo dessa artéria que penetra no fígado através da fissura do ligamento venoso. Nesses casos (aproximadamente 25%), esse vaso pode ser a artéria hepática esquerda ou então uma artéria hepática esquerda acessória.

Remova todo conjuntivo existente ao nível do tronco celíaco, de modo a fazer uma boa exposição das origens de seus ramos. Identifique os gânglios celíacos. As artérias hepática comum e gástrica esquerda já estão dissecadas. Disseque agora a artéria e a veia lienais (esplênicas) e acompanhe-as até o baço. Note o aspecto tortuoso da artéria e como ela se relaciona com a margem superior do corpo do pâncreas. A artéria lienal pode estar parcial ou totalmente envolvida pelo parênquima pancreático, em parte do seu trajeto, ao longo do qual fornece numerosos ramos para essa glândula. Alguns desses ramos recebem nomes especiais, mas, para nossas finalidades, serão designados genericamente de ramos pancreáticos. Tente encontrar alguns deles.

Removendo as lâminas peritoniais ao nível do hilo do baço disseque os ramos da artéria lienal para este órgão, a origem da artéria gastro-epiplóica esquerda e as artérias gástricas curtas que se dirigem para o estômago através do ligamento gastrolienal. Observe a formação da veia lienal e complete sua dissecação, seguindo-a até a desembocadura na veia porta. Revise a dissecação da veia gástrica esquerda. Onde ela desemboca?

Observe as peças preparadas pelos outros grupos e note a variabilidade das artérias do andar supramesocólico.

8 - INTESTINOS

Observe o intestino delgado e note que apesar de descritas, é praticamente impossível observar, no cadáver, diferenças anatômicas entre o jejuno e o íleo. Quais são as principais diferenças macroscópicas internas e externas entre o intestino delgado e o grosso?

Localize a flexura duodenojejunal, a junção ileocecal e reúna as alças intestinais do delgado em um bloco único de modo a obter uma visão ampla do mesentério. Ele se estende obliquamente, dividindo o andar inframesocólico em compartimentos superior direito e inferior esquerdo. Quais são os elementos que constituem o mesentério? O que é raiz do mesentério?

Utilizando uma tesoura e uma pinça anatômica, remova a lâmina peritonial direita (superior) desde a raiz do mesentério até a margem mesentérica da alça intestinal. Esse processo deve ser iniciado na flexura duodenojejunal, estendendo-se até a junção ileocecal.

Retire o tecido adiposo e os linfonodos mesentéricos e disseque os vasos mesentéricos superiores. Na convexidade da artéria mesentérica superior (lado esquerdo), disseque as artérias jejunais, ileais e as arcadas mesentéricas. Tente dissecar as artérias pancreaticoduodenais inferiores. Passe agora aos ramos que se originam da concavidade (lado direito) da artéria mesentérica superior: artéria ileocólica, cólica direita e cólica média. Essas artérias podem variar consideravelmente quanto à sua origem. Assim sendo, é preferível denominá-las tendo como referência o segmento intestinal para o qual estão dirigidas. A artéria ileocólica se dirige para a junção ileocecal; a artéria cólica direita para o colo ascendente e a artéria cólica média para o colo transverso. Esses vasos devem ser acompanhados até às proximidades da parede intestinal quando então será feita a dissecação da artéria marginal.

Mobilize superiormente todas as alças do intestino delgado e identifique o relevo produzido pela artéria mesentérica inferior no peritônio parietal posterior. Remova o peritônio e disseque essa artéria, bem como os seus ramos: artéria cólica esquerda, sigmóideas e retal superior. Siga as artérias cólica esquerda e sigmóideas até os colos descendente e sigmóide e note como elas participam da formação da artéria marginal. Disseque a maior extensão possível da veia mesentérica inferior.

Volte aos vasos mesentéricos superiores e remova todo o conjuntivo em torno deles, de modo a evidenciar bem a artéria e a veia na região em que cruzam anteriormente a terceira porção do duodeno. Localize a cabeça do pâncreas e, deslocando para frente e para a esquerda os vasos mesentéricos superiores, note a relação que esses vasos estabelecem com o processo uncinado do pâncreas. Prossiga dissecando a união da veia mesentérica superior com a veia lienal. Qual é o nome da veia resultante dessa convergência? Retorne à veia mesentérica inferior e complete sua dissecação até a desembocadura da mesma. Onde isto ocorre? Estude a formação da veia porta, não se esquecendo de observar onde desemboca a veia gástrica esquerda.

Identifique as tênias do colo e siga a tênia livre até o ceco, localizando, então, o ponto de implantação do apêndice vermiforme. Quais são as principais posições nas quais pode-se encontrá-lo? Qual é a mais freqüente? O apêndice não possui mesentério verdadeiro, mas é provido de uma prega de peritônio, o mesoapêndice. Localize-o. Complete a dissecação da artéria ileocólica, identificando as artérias cecais anterior e posterior e a artéria apendicular que deve ser seguida ao longo do mesoapêndice.

9 - DUODENO E PÂNCREAS

O duodeno é um órgão predominantemente retroperitonial com exceção do início de sua primeira porção, que recebe o ligamento hepatoduodenal. Como conseqüência disso, as suas principais relações são com o rim direito e com a cabeça do pâncreas, que também estão numa situação retroperitonial. Que relação existe entre o duodeno e o mesocolo transverso?

Seccione o peritônio que passa anteriormente à parte descendente do duodeno e ao rim direito. Rebata o duodeno para a esquerda, juntamente com a cabeça do pâncreas. Abra a face anterior da parte descendente do duodeno com uma incisão vertical, identifique a papila maior do duodeno e tente encontrar a papila menor do duodeno. Disseque o ducto pancreático principal e seus tributários. Faça agora uma revisão das vias biliares extra-hepáticas, desde o hilo hepático até a origem do ducto colédoco. Siga o ducto colédoco posteriormente à primeira parte do duodeno e entre a segunda parte desse órgão e a cabeça do pâncreas. Para isso, talvez seja necessária a remoção de certa quantidade de parênquima pancreático. Faça uma boa exposição da confluência do ducto colédoco com o ducto pancreático principal.

10 - FÍGADO E BAÇO ISOLADOS

O estudo do fígado e do baço isolados deve ser feito pela leitura do capítulo correspondente no livro-texto, com o auxílio do Atlas e tendo as peças à mão. A tabela 1 mostra os elementos que deverão ser identificados.

11 - RINS E GLÂNDULAS SUPRA-RENAIS. PAREDE ABDOMINAL POSTERIOR

As tarefas contidas neste item devem ser realizadas por todos os grupos. É evidente que as peças, nas quais serão removidas as vísceras (ver item 12), terão uma dissecação menos trabalhosa e mais precisa. Porém, uma boa parte das estruturas aqui pedidas poderão ser identificadas em todos os cadáveres.

Complete a remoção de todo o peritônio parietal posterior do compartimento inferior do andar inframesocólico. Disseque as artérias gonadais, desde a abertura superior da pelve até as suas origens. Faça o mesmo com as veias gonadais, notando a diferença entre os locais de desembocadura das veias direita e esquerda.

Com relação ao rim, conceitue os seguintes elementos, fazendo, também, um desenho esquemático: cápsula fibrosa, cápsula adiposa (ou tecido adiposo perirrenal), fáscia renal e tecido adiposo pararrenal. Rebata o peritônio parietal juntamente com a lâmina anterior da fáscia renal e retire a cápsula adiposa, obtendo assim uma boa exposição dos rins e das glândulas supra-renais. Disseque o pedículo renal, identifique os elementos que o constituem e estude a sua disposição.

Note que a artéria renal, um dos ramos viscerais da aorta abdominal, divide-se, de forma variável, em cinco artérias que nutrem o rim. Devido ao fato de haver uma insignificante sobreposição entre as porções de tecido renal irrigadas por essas artérias, elas são designadas artérias segmentares. É possível encontrar, em alguns cadáveres, uma artéria originando-se diretamente da aorta abdominal (ou precocemente da artéria renal) e penetrando isoladamente no rim. Isso ocorre, na maioria das vezes, nos pólos superior ou inferior. Já foi provado que tais artérias não são extranumerárias e que sua ligadura levaria, certamente, a um enfarte do segmento renal por ela suprido. Procure ver uma peça que apresente essa disposição.

Complete a dissecação das glândulas supra-renais, identificando as artérias supra-renais inferiores e médias e as veias supra-renais. Que diferença você pode notar entre as veias supra-renais nos lados direito e esquerdo? Termine a dissecação do ureter, seguindo-o até a abertura superior da pelve.

Continue a dissecação da aorta abdominal e das artérias ilíacas comuns, removendo os plexos autônomos, os nervos esplâncnicos lombares e os linfonodos pré-aórticos e ilíacos comuns. Os ramos viscerais da aorta abdominal já estão dissecados. Identifique agora os seus ramos parietais: artérias lombares e sacral mediana (as artérias frênicas inferiores serão dissecadas após a remoção das vísceras). Prossiga a dissecação das artérias ilíacas comuns e localize as artérias ilíacas internas e externas. Observe a relação que os ureteres estabelecem com as artérias ilíacas comuns. Faça uma boa exposição da veia cava inferior até o nível da abertura superior da pelve e disseque as suas tributárias (veias ilíacas comuns direita e esquerda). Disseque os troncos simpáticos lombares direito e esquerdo, situados posteriormente à veia cava inferior e ao lado da aorta, respectivamente. Estude as relações da aorta e da veia cava inferior com a coluna vertebral. Observe que, devido à lordose lombar, o terço inferior desses vasos se acha mais próximo da parede abdominal anterior do os outros segmentos.

Disseque os músculos psoas maior, quadrado lombar e ilíaco, tendo o cuidado de preservar os nervos que correm na superfície desses músculos. Disseque, agora, os seguintes nervos: subcostal, ílio-hipogástrico, ílio-inguinal, cutâneo lateral da coxa, genitofemoral, femoral e obturatório. Verifique se está presente o músculo psoas menor.

12 - REMOÇÃO DAS VÍSCERAS. DIAFRAGMA. ESTRUTURAS RELACIONADAS COM A PAREDE ABDOMINAL POSTERIOR.

Este item só deverá ser executado naqueles cadáveres indicados pelo professor

Parte das instruções contidas neste item visam a remoção das vísceras abdominais em dois grandes blocos. O primeiro bloco é formado por  todos os órgãos do andar supramesocólico, com exceção da metade esquerda do estômago, enquanto  o intestino delgado e a maior parte do intestino grosso constituem o segundo bloco.

O objetivo desse esvaziamento abdominal é permitir um estudo mais detalhado do diafragma e das estruturas relacionadas com a parede abdominal posterior. Quando estiver terminada a dissecação, esses cadáveres serão utilizados por todos os demais grupos pois, certamente, apresentarão determinados elementos com maior clareza. Faça duas ligaduras no intestino delgado cerca de 2 centímetros aboralmente à flexura duodenojejunal e separadas entre si por um intervalo de 2 a 3 centímetros. Duas outras ligaduras semelhantes deverão ser feitas na parte mais aboral do colo sigmóide. Seccione o tubo intestinal no meio de cada um dos dois pares de ligaduras. Corte os vasos e nervos mesentéricos ao longo de sua linha de penetração no intestino delgado. Para liberar o ceco e o colo ascendente da parede posterior, seccione o peritônio e os vasos cólicos ao nível de sua penetração no intestino. Corte o mesocolo transverso ao longo da sua junção com o colo transverso o qual deverá ser separado do duodeno, do pâncreas e do estômago. Prossiga cortando os vasos e o peritônio e complete a remoção dos colos descendente e sigmóide.

Desloque o processo uncinado do pâncreas para a direita, separando-o bem dos vasos mesentéricos superiores e corte apenas a veia mesentérica superior. Complete a mobilização do pâncreas e do baço, cortando as artérias gástricas direita e esquerda, hepática comum, lienal e pancreático duodenais inferiores junto de suas origens. As artérias gastro-epiplóica esquerda e gástricas curtas devem ser cortadas ao nível do hilo do baço. Seccione também os ligamentos gastrolienal e lienorrenal (ou esplenorrenal). Corte a veia mesentérica inferior perto da flexura duodenojejunal. Seccione as reflexões peritoniais para o fígado a começar pelo ligamento falciforme, passando em seguida aos ligamentos coronário e triangulares. Corte a veia cava inferior atrás do forame epiplóico e remova o tecido conjuntivo situado atrás do pâncreas e do duodeno, liberando-os da parede posterior. Você poderá remover agora o fígado, o baço, a metade direita do estômago, o duodeno, o pâncreas e parte da veia cava inferior. Seccione quaisquer elementos que estiverem impedindo a conclusão desse processo. Complete a dissecação dos gânglios celíacos e tente localizar o nervo esplâncnico maior que pode estar atravessando o diafragma ou passando pelo hiato aórtico. Siga esse nervo até o plexo celíaco.

Disseque os vasos frênicos inferiores e siga-os até o diafragma. Remova todo peritônio parietal diafragmático e identifique os seguintes elementos desse músculo: parte esternal, parte costal, parte lombar, (pilares direito e esquerdo), centro tendíneo, ligamentos arqueados mediais, laterais e mediano, hiatos aórtico e esofágico e o forame da veia cava inferior.

Reveja e complete a dissecação das estruturas relacionadas com a parede abdominal posterior, solicitadas no item respectivo.

13 - RIM ISOLADO

O estudo do rim isolado deve ser feito pela leitura do capítulo correspondente no livro-texto, com o auxílio do Atlas e tendo a peça à mão. A tabela 2 mostra os elementos que deverão ser identificados

14 - PELVE ÓSSEA

Os acidentes ósseos do osso do quadril já foram vistos na disciplina Anatomia Médica I, quando do estudo do membro inferior.  A  tabela 3 mostra aqueles que devem ser recordados agora, bem como os principais acidentes do sacro e do cóccix.

Identifique, ainda, na pelve óssea os seguintes diâmetros:

Estes são os diâmetros pélvicos mais importantes na prática médica. Qual é o que pode ser medido por via vaginal? Qual é o menor deles? Quais são as diferenças entre uma pelve masculina e uma feminina? Quais são os tipos de pelve existentes?

15 - HEMIPELVE MASCULINA

Numa hemipelve íntegra, identifique os seguintes elementos: sínfise púbica, vértebras sacrais e promontório sacral, bexiga, próstata, uretra, reto e canal anal. Estude a disposição do peritônio na cavidade pélvica e localize a escavação retovesical, observando a prega retovesical. O que é espaço retropúbico?

Revise a anatomia do funículo espermático (se a peça não o permitir, volte ao cadáver) e siga-o no sentido do escroto de modo a ver o testículo. O que é túnica vaginal do testículo? Quais são as camadas do escroto? Identifique o seio e as partes do epidídimo. Reconheça a túnica albugínea e o mediastino do testículo. Note a continuidade entre a cauda do epidídimo e o ducto deferente e acompanhe o trajeto deste último em direção à cavidade abdominal. Por onde se dá a penetração do ducto deferente nesta cavidade e que relação estabelece com os vasos epigástricos inferiores?

Acompanhe o ducto deferente até sua ampola. Observe a vesícula seminal e o seu ducto. Se possível, identifique o ducto ejaculatório. Observe as relações entre o ducto e o ureter e entre a vesícula seminal e a bexiga. Quais são as partes da bexiga?

Localize os limites do trígono vesical e a úvula da bexiga. O que ela representa?

Distinga as três porções da uretra. Com auxílio do livro - texto e do Atlas estude, pelo menos teoricamente, as características da uretra prostática. Quais são as camadas do assoalho pélvico atravessadas pela uretra membranácea?

Identifique as partes do pênis e localize o óstio externo da uretra, a coroa e o colo da glande, o prepúcio e o local de implantação do frênulo do prepúcio. Em um corte transversal do pênis identifique os corpos cavernosos, o corpo esponjoso, a uretra esponjosa e a túnica albugínea. Em um corte longitudinal, identifique a uretra e a fossa navicular.

Identifique os seguintes ramos da artéria ilíaca interna:  

Estude o plexo sacral e identifique o tronco lombo-sacral.

16 - HEMIPELVE FEMININA

Numa hemipelve íntegra identifique os seguintes elementos: sínfise púbica, vértebras sacrais, promontório sacral, bexiga, uretra, útero, vagina, reto e canal anal. Estude a disposição do peritônio na cavidade pélvica e localize as escavações retouterina e vesicouterina, bem como a prega retouterina.

Estude as partes do útero e observe as suas principais relações. Observe que este órgão acha-se em continuidade com a vagina, a qual funciona como um de seus importantes meios de fixação. Identifique o ligamento redondo do útero e o ligamento largo. O que é paramétrio? Existem outros meios de sustentação do útero? Lembre-se que o ligamento redondo deixa a cavidade abdominal pelo ânulo inguinal profundo, fazendo uma alça em torno dos vasos epigástricos inferiores, percorrendo o canal inguinal e "inserindo-se" na tela subcutânea do lábio maior. Localize agora a tuba uterina e o ligamento próprio do ovário. Quais são as porções da tuba uterina? São todas elas visíveis nessa peça? No infundíbulo, identifique as fímbrias e o local de abertura do óstio abdominal da tuba uterina. Observe novamente a disposição do peritônio e estude a formação do ligamento largo e das pregas retouterinas. Cada uma delas contém uma condensação do conjuntivo extraperitonial conhecida como ligamento útero-sacral. Defina "canal do parto" e explique o que são os ângulos de anteversão e anteflexão do útero.

Localize o ovário e identifique suas extremidades tubária e uterina, além da sua borda mesovárica. O que é mesovário? O que é mesossalpinge? Em qual das lâminas do ligamento largo prende-se o ovário? Defina ligamento suspensor do ovário ou infundíbulo pélvico.

Observe as paredes anterior e posterior da vagina e como elas se relacionam com a bexiga e o reto respectivamente. A parede anterior é mais curta que a posterior, sendo perfurada pelo colo do útero que faz protusão na cavidade vaginal. Defina fórnice da vagina. Note que sua porção posterior (fórnice posterior da vagina) é mais profunda, estando diretamente relacionada com a escavação retouterina. Este é um fator importante porque nesta região podem ser realizadas punções para a colheita de material diretamente da cavidade peritonial (escavação retouterina).

Estude a disposição da uretra, veja sua relação com a parede anterior da vagina e como a sua extensão é bem menor do que a da uretra masculina. Isto favorece, de certo modo, a progressão ascendente das infecções urinárias no sexo feminino.

Estude a genitália externa e identifique os seguintes elementos: monte púbico, comissura labial anterior, prepúcio do clitóris, glande do clitóris, lábios menores, lábios maiores, vestíbulo vaginal, óstio da vagina e a comissura labial posterior.

Quais são as estruturas que se abrem no vestíbulo vaginal?

Identifique os seguintes ramos da artéria ilíaca interna:  

Note como a artéria uterina cruza o ureter antes de ascender entre as duas lâminas do ligamento largo, lateralmente ao útero. Esta relação é de grande importância cirúrgica. Estude o plexo sacral e identifique o tronco lombo-sacral.

Volte à região glútea e recorde o trajeto do nervo pudendo dando especial atenção à relação existente entre ele e a espinha isquiática. Por que isto é importante?

17 - REGIÃO PERINEAL

Identifique em peças previamente preparadas as seguintes estruturas:

 Tabela 1 – Estruturas a serem identificadas no fígado e no baço

Fígado

lobo caudado

face diafragmática

margem inferior

área nua do fígado

incisura do ligamento redondo

fissura do ligamento venoso

ligamento falciforme

sulco da veia cava inferior

apêndice fibroso do fígado

ligamento coronário

Baço

face visceral

face diafragmática

impressões gástrica, renal e cólica

extremidade anterior (medial)

porta do fígado

face visceral

fissura do ligamento redondo

extremidade posterior (lateral)

ligamento redondo

borda superior

fossa da vesícula biliar

incisuras da borda superior

lobos direito e esquerdo

borda inferior

lobo quadrado

hilo

Tabela 2 – Estruturas a serem identificadas no rim isolado

Órgão inteiro

córtex renal

face posterior

medula renal

face anterior

colunas renais

margem lateral

pirâmides renais (base e papilas)

margem medial

seio renal

seio renal

corpo adiposo do seio renal

hilo renal

hilo renal

extremidade inferior

pelve renal

extremidade superior

cálices renais menores

Superfície de um corte frontal

cálices renais maiores

cápsula fibrosa

 

 

Tabela 3 – Estruturas a serem identificadas na pelve óssea

pelve maior (ou falsa)

Sacro

pelve menor (ou verdadeira)

promontório

linha arqueada (ou terminal)

asa

abertura inferior da pelve

processo articular superior

crista ilíaca

face auricular

espinha ilíaca ântero-inferior

tuberosidade

espinha ilíaca ântero-superior

face pélvica

espinha ilíaca póstero-inferior

forames intervertebrais

espinha ilíaca póstero-superior

forames sacrais anteriores

espinha isquiática

crista sacral mediana

forame obturado

forames sacrais posteriores

fossa ilíaca

crista sacral intermédia

incisura isquiática maior

crista sacral lateral

incisura isquiática menor

corno sacral

ramo do ísquio

canal sacral

ramo inferior do púbis

hiato sacral

ramo superior do púbis

Osso coccígeo (cóccix)

sínfise púbica

vértebras

tubérculo púbico

corno

 

processo transverso rudimentar

 Fig. 1 - Retirada da pele da parede ântero-lateral do abdome