Região perineal

Ezequiel Rubinstein

Márcio A. Cardoso

O períneo, cuja etimologia provem dos termos gregos peri (= ao redor de) e naion (= ânus), é a região do tronco situada inferiormente ao diafragma da pelve.

O períneo tem forma losangular, com os mesmos limites da abertura inferior da pelve que são a borda inferior da sínfise púbica, os ramos do púbis e do ísquio, as tuberosidades isquiáticas, os ligamentos sacrotuberais e o cóccix. A sínfise púbica ocupa o ângulo anterior do losango, enquanto o cóccix se situa no ângulo posterior e as tuberosidades isquiáticas nos ângulos laterais. Uma linha imaginária, horizontal, traçada ao nível das tuberosidades isquiáticas divide o períneo em regiões anterior e posterior. A anterior é denominada trígono urogenital, por ser atravessada por estruturas dos sistemas urinário e genital; enquanto a posterior é o trígono anal, atravessado pelo canal anal.

O trígono anal é semelhante em ambos os sexos, mas o trígono urogenital apresenta acentuado dimorfismo sexual.

Diafragma da pelve

O diafragma da pelve é formado por músculos pares denominados coccígeo, situado posteriormente e levantador do ânus, ântero-lateral, maior e mais complexo.

A forma do diafragma pélvico é comparável à de um funil com dois bicos (sexo masculino, com ânus e uretra) ou com três bicos (sexo feminino, com ânus, vagina e uretra) e com sua borda larga presa aos corpos dos púbis, aos m.m. obturatórios internos, às espinhas isquiáticas e ao sacro. Contudo, a semelhança não é completa, pois o “funil” do diafragma pélvico é incompleto, apresentando soluções de continuidade posterior e anteriormente. Posteriormente, os m.m. coccígeos deixam no sacro e no cóccix uma área nua entre eles, o que em termos de contenção visceral não é problemático, pois estes ossos fazem este trabalho de forma eficiente. Anterior e medianamente, em particular no sexo feminino, há uma abertura em U entre os dois levantadores do ânus, pela qual passam a uretra e a vagina, formando o hiato urogenital. No sexo masculino esta abertura é menor, pois por ela só passa a uretra. Em ambos os sexos, uma segunda abertura mediana e mais posterior permite a passagem do reto.

O m. coccígeo, pequeno e triangular, origina-se da espinha isquiática e se dirige medialmente, alargando-se no trajeto para se inserir na borda lateral dos dois segmentos sacrais inferiores e nos dois segmentos coccígeos superiores. Sua face externa confunde-se com o ligamento sacroespinhal.

As fibras mais anteriores do m. levantador do ânus se originam do dorso do corpo do púbis, enquanto que as mais laterais o fazem de um espessamento da fáscia que reveste a face interna do m. obturador interno. Este espessamento é chamado de arco tendíneo do levantador do ânus e chega posteriormente à espinha isquiática. Desta forma, a origem de cada m. levantador do ânus ocorre ao longo de uma linha semicircular localizada na parede lateral da pelve, indo da espinha isquiática à face posterior do corpo do púbis. As fibras se dirigem posterior e inferiormente para a linha mediana do assoalho pélvico, sendo que as mais posteriores se inserem lateralmente nos dois últimos segmentos do cóccix, enquanto as situadas mais anteriormente se unem ao músculo do lado oposto em uma rafe mediana, o ligamento anococcígeo, que se estende entre o cóccix e a borda posterior do ânus. Estas fibras mais anteriores não terminam todas no ligamento anococcígeo. Muitas se inserem no reto, misturando-se com as fibras dos esfíncteres do ânus, enquanto outras se inserem na uretra, na próstata (ou na vagina) ou no centro tendíneo do períneo, que é uma estrutura fibromuscular que se projeta do períneo no hiato urogenital.

Devido ao fato de partes do m. levantador do ânus terem fixações e funções próprias, embora não sejam entidades anatômicas totalmente distintas, as suas descrições são, freqüentemente, complexas e confusas. Comumente divide-se o m. levantador do ânus em duas partes: os m.m. pubococcígeo e iliococcígeo (fig. 1).  

 

Fig. 1 - Esquema mostrando as divisões do diafragma da pelve

O m. pubococcígeo se dirige do dorso do corpo do púbis e da parte mais anterior do arco tendíneo para trás em direção ao cóccix. As fibras que se originam do arco tendíneo passam posteriormente ao canal anal e vão se fixar no ligamento anococcígeo, situado entre o cóccix e o canal anal. Imediatamente anterior ao ligamento anococcígeo o levantador é atravessado pelo canal anal. As fibras mais anteriores e mediais se prendem à uretra ou passam posteriormente à próstata (ou à vagina), inserindo-se no centro tendíneo do períneo. No sexo masculino, estas fibras do m. pubococcígeo que se inserem na uretra, na próstata e no centro tendíneo do períneo constituem o m. levantador da próstata. Já no sexo feminino estas mesmas fibras, ao se inserirem na uretra, na vagina e no centro tendíneo do períneo formam o m. pubovaginal. O m. puborretal é um feixe relativamente espesso do m. pubococcígeo, situado na face inferior deste. Origina-se do púbis e suas fibras correm posteriormente, mas em vez de se estenderem para o cóccix, unem-se com suas correspondentes contralaterais no contorno posterior da junção anorretal, fazendo uma alça em torno desta. O m. puborretal é o responsável pela angulação anterior da junção anorretal. Esta angulação é parte do mecanismo de continência anal e seu relaxamento retifica a junção, facilitando o ato de defecar.

O m. iliococcígeo constitui a parte mais posterior do levantador do ânus, originando-se da parte mais posterior do arco tendíneo do levantador do ânus e da espinha isquiática para fixar-se no cóccix e ligamento anococcígeo.

O diafragma pélvico, em particular o m. levantador do ânus, exerce um importante papel na contenção visceral, se contraindo quando do aumento das pressões abdominal e pélvica e dando sustentação às vísceras da pelve, impedindo que ocorra seu prolapso. Atua na expiração forçada. Além disto, age como esfíncter vaginal e participa, de forma significativa, do controle voluntário da micção e da defecação.

A inervação do m. levantador do ânus é fornecida, em sua face pélvica, por ramos provenientes do 4o (às vezes também do 3o ramo ventral sacral). Sua parte puborretal recebe em sua face perineal um ramo do n. pudendo. O m. coccígeo é inervado pelos 4o e 5o ramos ventrais sacrais.  

Origens, inserções, inervação e ações do diafragma da pelve estão sintetizadas na tabela 1.

 

Tabela 1 - Resumo do diafragma pélvico

Músculo

Inervação

Origem

Inserção

Ação

cocígeo

4o e 5o nervos sacrais

espinha isquiática

face anterior do sacro e do cóccix

contenção das vísceras pélvicas, roda o cóccix

levantador do ânus

n.pudendo e 4o nervo sacral

espinha isquiática, corpo do púbis e fáscia do m. obturatório interno (arco tendíneo do levantador do ânus)  

centro tendíneo do períneo, ligamento anococcígeo, paredes da próstata (ou da vagina), reto e canal anal

contenção das vísceras pélvicas, participação nas continências fecal e urinária, esfíncter vaginal

 

Trígono UROGENITAL

O trígono urogenital se dispõe em camadas, com fáscias delimitando compartimentos.Todas as fáscias do trígono urogenital (fáscia superficial do períneo, fáscia profunda do períneo, fáscia inferior do diafragma urogenital, fáscia superior do diafragma urogenital), estão fixadas, lateralmente, aos ramos ísquio-púbicos, enquanto que posteriormente fundem-se umas com as outras na borda posterior do diafragma urogenital (póstero-medianamente fundem-se com o centro tendíneo do períneo). Assim, o trígono urogenital é aberto somente anteriormente.

A pele do trígono urogenital, que se apresenta coberta de pelos longos, é, em geral, mais pigmentada que a pele das regiões vizinhas. É fina elástica e facilmente distensível. Apresenta em sua linha mediana a rafe do períneo. Esta é uma elevação mais ou menos saliente que corre em direção anterior, a partir do ânus. A pele do escroto apresenta um grande número de pregas transversais, o que lhe dá um aspecto enrugado. A pele do pênis é muita fina e de grande mobilidade. Já no sexo feminino, a pele apresenta pregueamentos que formam os lábios maiores e menores lateralmente, o frênulo dos lábios posteriormente e o prepúcio do clitóris anteriormente.

A tela subcutânea do trígono urogenital apresenta duas camadas: uma superficial e adiposa, a camada areolar e outra membranosa e mais profunda, a camada laminar. A camada areolar é contínua com suas correspondentes do abdome e das coxas, bem como com o tecido adiposo das fossas isquiorretais. No escroto o tecido adiposo é substituído por músculo liso, que forma a túnica dartos.

A camada laminar (fáscia de Colles) também chamada de fáscia superficial do períneo está fixada posteriormente às outras fáscias do trígono urogenital e, lateralmente está presa às bordas dos ramos ísquio-púbicos. Anteriormente é contínua com a camada laminar da tela subcutânea do abdome (fáscia de Scarpa), mas não é contínua com sua correspondente nos membros inferiores. Ela se continua para o pênis (ou clitóris) formando uma bainha tubular (fáscia superficial do pênis ou do clitóris) e para o escroto (ou para os lábios maiores) formando também uma camada distinta (fáscia de Cowper), na qual correm os principais vasos e nervos superficiais escrotais (ou labiais). Ela se funde com a rafe do períneo. Desta área de fusão se origina um septo espesso, que atravessa o escroto, alcança o contorno inferior do pênis e divide o escroto em dois compartimentos.

A fáscia profunda do períneo, comumente fina e pouco resistente e de formato triangular, presa lateralmente aos ramos ísquio-púbicos e posteriormente fundida com as outras fáscias perineais, se localiza imediatamente subjacente à fáscia superficial do períneo, forma os envoltórios fasciais dos músculos perineais mais superficiais (m.m. isquiocavernoso, bulboesponjoso e transverso superficial do períneo) e se continua para o pênis (ou clitóris), formando uma bainha tubular, a fáscia profunda do pênis (ou clitóris), imediatamente interna à fáscia superficial do pênis. A aposição destas duas fáscias cria entre elas um plano de deslizamento, o qual é responsável pela grande mobilidade da pele sobre o corpo do pênis. A fáscia profunda do períneo não se continua para o escroto (ou lábios maiores).

A fáscia profunda do períneo delimita superficialmente o espaço perineal superficial, no qual estão contidos as estruturas que formam a raiz do pênis (ou os ramos do clitóris) e os m.m. isquiocavernoso, bulboesponjoso e transverso superficial do períneo. O limite profundo deste espaço superficial do períneo é a fáscia inferior do diafragma urogenital (membrana perineal ou fáscia de Carcassonne).

O m. transverso superficial do períneo geralmente é pouco desenvolvido e semelhante em ambos os sexos. Origina-se na face interna do ramo do ísquio, adjacente à tuberosidade isquiática e insere-se no centro tendíneo do períneo. Sua ação não é importante, sendo um auxiliar do m. transverso profundo. É inervado pelo ramo perineal do n. pudendo.

O m. isquiocavernoso, no sexo masculino, origina-se na face interna do ramo do ísquio e aí envolve o ramo do pênis. Insere-se no corpo cavernoso do pênis, na união dos dois ramos do pênis. É inervado pelo ramo perineal do n. pudendo. Atua fixando os ramos do pênis à pelve e auxilia na ejaculação. No sexo feminino o músculo é menor em relação ao do sexo masculino e envolve o ramo do clitóris, o qual comprime, auxiliando, assim, a manutenção da ereção do clitóris.

O m. bulboesponjoso origina-se em parte do centro tendíneo do períneo, mas a maioria das suas fibras origina-se da rafe mediana do contorno inferior do bulbo do pênis e, a partir daí, envolve todo o bulbo do pênis. Sua contração expulsa as últimas gotas da urina ou sêmen da uretra.O m. bulboesponjoso no sexo feminino difere do homólogo masculino por estar bastante separado do músculo contralateral em razão da presença da parte inferior da vagina. Origina-se no centro tendíneo do períneo e circunda a parte mais inferior da vagina, cobrindo no seu trajeto o bulbo do vestíbulo. Agindo em conjunto constritam fracamente a vagina.

As fáscias inferior e superior do diafragma urogenital delimitam o espaço perineal profundo, no qual estão contidos, no sexo masculino, a uretra membranosa, as glândulas bulbo-uretrais, os vasos pudendos internos, os n.n. dorsais do pênis e os m.m. esfíncter da uretra e transverso profundo do períneo. No sexo feminino o conteúdo é formado por parte da uretra, parte da vagina, vasos pudendos internos, n.n. dorsais do pênis e m.m. esfíncter da uretra e transverso profundo do períneo. O termo diafragma urogenital deriva do fato destes músculos, em especial o transverso profundo do períneo, fecharem o hiato urogenital do diafragma pélvico, permitindo somente a passagem da uretra (ou da uretra e da vagina).

Anteriormente as duas fáscias do diafragma urogenital se fundem, deixando uma pequena abertura sob o arco púbico, pela qual passa a v. dorsal profunda do pênis. Esta fusão é marcada por um espessamento fascial, o ligamento transverso do períneo (ligamento transverso de Henle). Lateralmente as fáscias estão presas ao arco ísquio-púbico e posteriormente ao centro tendíneo do períneo e às outras fáscias, de tal forma que o espaço perineal profundo é um espaço fechado, sem comunicações.

No sexo masculino, o m transverso profundo do períneo origina-se na face interna do ramo do ísquio e insere-se, pela maioria de suas fibras, no centro tendíneo do períneo. É inervado pelo ramo perineal do n. pudendo. Atua auxiliando a contenção visceral e estabilizando o centro tendíneo do períneo. O m. esfíncter da uretra tem fibras superficiais e profundas. As fibras superficiais se originam do ligamento transverso do períneo e se prendem no centro tendíneo do períneo. Suas fibras profundas circundam a uretra. É inervado pelo ramo perineal do n. pudendo. Auxilia a expulsão das últimas gotas de urina ou sêmen da parte membranosa da uretra e participa dos mecanismos da continência urinária e da micção.

As glândulas bulbo-uretrais são duas estruturas arredondadas, de diminutas dimensões (0,5 a 1,5 cm de diâmetro), situadas imediatamente posteriores à uretra membranosa, uma de cada lado do plano mediano. Secretam substâncias semelhantes ao muco, provavelmente de ação lubrificante e facilitadora da penetração do pênis durante a cópula. Seus ductos entram no bulbo do pênis, atravessam sua substância e, após um curto trajeto, desembocam na uretra esponjosa

No sexo feminino, estes dois músculos são menos desenvolvidos que os correspondentes masculinos e, às vezes, têm sido descritos como sendo um único músculo (m. transverso profundo do períneo). O m. transverso profundo do períneo origina-se da face interna do ramo do ísquio e a maioria de suas fibras posteriores insere-se no centro tendíneo do períneo, ajudando a fixá-lo. Algumas fibras anteriores inserem-se na parede lateral da vagina. O m. esfíncter da uretra tem sua ação esfinctérica prejudicada, pois a parede posterior da uretra e a parede anterior da vagina estão acoladas, de tal forma que nos dois terços inferiores da uretra suas fibras se perdem na parede lateral da vagina. Somente no terço superior as fibras passam posteriormente à uretra, exercendo aí a função de esfíncter.  

Os músculos trígono urogenital estão resumidos na tabela 2.

Tabela 2 - Músculos do trígono urogenital

Músculos

Inervação

Origem

Inserção

Ação

m. transverso superficial do períneo

ramo perineal do n. pudendo

tuberosidade isquiática

centro tendíneo do períneo

estabiliza o centro tendíneo do períneo

m. bulboesponjoso

ramo perineal do n. pudendo

centro tendíneo do períneo e rafe mediana do bulbo do pênis (sexo masculino) ou centro tendíneo do períneo (sexo feminino)

fáscia do bulbo do pênis e corpos esponjoso e cavernosos (sexo masculino) ou fáscia do bulbo do vestíbulo (sexo feminino)

esvazia a uretra após a micção ou a ejaculação (sexo masculino) ou esfíncter vaginal (sexo feminino)

m. isquiocavernoso

ramo perineal do n. pudendo

tuberosidade isquiática e ramo do ísquio

túnica albugínea dos corpos cavernosos

fixa os ramos do pênis (ou do clitóris). Auxilia a ejaculação (sexo masculino) e a ereção do clitóris (sexo feminino).

m. transverso profundo do períneo

ramo perineal do n. pudendo

ramo do ísquio

centro tendíneo do períneo

estabiliza o centro tendíneo do períneo, fecha o hiato urogenital e participa da contenção visceral

m. esfíncter da uretra

ramo perineal do n. pudendo

ligamento transverso do períneo (fibras superficiais), continuação das fibras contralaterais (fibras profundas)

centro tendíneo do períneo (fibras superficiais), continuação nas fibras contralaterais, envolvendo a uretra (fibras profundas). Além disto, no sexo feminino, também nas paredes vaginais

participa do controle da micção

Centro tendíneo do períneo

O centro tendíneo do períneo ou corpo perineal é uma massa fibro-elástica de forma piramidal, com cerca de dois cm de diâmetro situado em posição mediana, no limite entre os trígonos urogenital e anal, ou seja, entre o bulbo do pênis (ou a vagina) e o canal anal. Sua base está em contato com a pele perineal e seu ápice aponta para o hiato urogenital. Vários músculos se prendem a ele, tais como os mm. transversos superficial e profundo do períneo, bulboesponjoso, pubococcígeo, levantador da próstata (ou o pubovaginal), esfíncter anal externo e o esfíncter da uretra. Além destes músculos, as fáscias superficial e profunda do períneo, as fáscias inferior e superior do diafragma urogenital e a fáscia inferior do diafragma pélvico também se prendem a ele. Todas estas inserções, mesmo quando parciais, fazem do centro tendíneo do períneo uma importante estrutura de estabilização perineal. Na mulher, durante o trabalho de parto, ele pode ser rompido, embora permita uma significativa distensão perineal. Isto é evitado pela episiotomia, que é a incisão da parede posterior da vagina e da parte adjacente do períneo, ampliando-se a abertura para a passagem da cabeça do feto, de forma controlada e de fácil correção, a qual é feita imediatamente após o parto.

Trígono anal

O trígono anal corresponde à parte posterior do losango perineal. Está dividido quase que completamente em duas partes simétricas e laterais por um conjunto de estruturas medianas, dispostas ântero-posteriormente (centro tendíneo do períneo, canal anal e ligamento anococcígeo) e que se estendem, em profundidade, da pele ao diafragma pélvico. As duas partes laterais são as fossas isquiorretais (ou isquioanais).

Fossas isquiorretais

A fossa isquiorretal é um espaço de formato cuneiforme, preenchido por tecido gorduroso e situado uma entre a pele da região anal, inferiormente e o diafragma da pelve, superiormente. Apresenta parede lateral, outra superomedial e uma base.

A parede lateral da fossa isquiorretal é quase vertical e está formada pelo m. obturatório interno e sua fáscia (fáscia obturatória). A parede superomedial da fossa isquiorretal está formada pelo diafragma da pelve e sua fáscia inferior e pelo esfíncter externo do ânus.

A fossa está fechada superiormente pela fusão da fáscia inferior do diafragma pélvico com a fáscia obturatória. Medialmente também está fechada pela fusão da fáscia inferior do diafragma pélvico com o m. esfíncter externo do ânus, com o canal anal e com o centro tendíneo do períneo. Anteriormente, a fossa isquiorretal está limitada pela borda posterior do diafragma urogenital e pelo centro tendíneo do períneo. Entretanto, um recesso anterior da fossa isquiorretal ultrapassa estes limites e estende-se, por distância variável, entre os diafragmas urogenital e da pelve.

As fossas isquiorretais são preenchidas, cada uma, pelo corpo adiposo da fossa isquiorretal, que se adapta à forma da fossa e dá suporte ao canal anal, porém é facilmente deslocavel para permitir a passagem de fezes por ele. Este corpo adiposo se apresenta dividido de forma incompleta por diversas traves de tecido conjuntivo.

A fossa isquiorretal é sede freqüente de abscessos que podem se abrir no reto ou no canal anal. Por outro lado, como as duas fossas isquiorretais se comunicam entre si, posteriormente ao canal anal e em torno do esfíncter externo do ânus, um abscesso em uma das fossas pode propagar-se à outra.

Além do corpo adiposo, a fossa isquiorretal contém o n. pudendo e os vasos pudendos internos e o nervo e os vasos retais inferiores.

O n. pudendo e os vasos pudendos internos abandonam a pelve pelo forame isquiático maior, correm verticalmente em direção inferior na região glútea, contornam a face lateral da espinha isquiática e entram no períneo pelo forame isquiático menor, onde se posicionam sobre a face medial do m. obturador interno. A bainha fascial dos vasos pudendos internos e do n. pudendo, a partir daí, recebe o nome de fáscia lunata, se funde com a fáscia obturatória e, em conjunto com esta, delimita o canal pudendo (ou de Alcock), do qual forma a parede medial. No canal pudendo os vasos pudendos internos e o n. pudendo percorrem a fossa isquiorretal, inicialmente ao longo de sua parede lateral para, a seguir, mudarem sua trajetória em direção anterior, até a borda posterior do diafragma urogenital, onde os vasos e o nervo penetram e o canal e a fáscia lunata terminam.

O nervo e a artéria retais inferiores, respectivamente ramos do n. pudendo e da a. pudenda interna percorrem a fossa isquiorretal de lateral para medial até atingirem o canal anal. A v. retal inferior tem um trajeto similar, só que de medial para lateral até desaguar na v. pudenda interna.

Canal anal

O canal anal é a parte terminal do tubo digestivo, começando na flexura perineal do reto e indo até sua abertura externa, o ânus (do grego annulus = anel). A flexura perineal é devida, principalmente à tração anterior exercida pelo m. puborretal e causa a mudança da direção póstero-anterior do reto para a direção ântero-posterior do canal anal. O canal anal anatômico mede aproximadamente quatro centímetros.

A parte superior do interior do canal, que corresponde aproximadamente  aos seus dois terços orais, é revestida de mucosa semelhante à do reto, enquanto que a parte inferior, correspondente ao seu terço mais aboral, é revestida do epitélio estratificado, semelhante ao da pele da região perianal. Vindo da parte mais superior do canal anal em direção à área de transição estão cinco a dez pregas verticais da mucosa, as colunas anais. As extremidades inferiores das colunas anais reúnem-se por pregas da mucosa, em forma de crescente, as valvas anais, que se dispõem transversalmente, circundando o canal anal e delimitando uma linha denteada, a linha pectínea, situada aproximadamente na transição do terço médio para o terço aboral do canal anal. As valvas contem pequenas bolsas de fundo cego, os seios anais, nos quais se abrem os ductos das glândulas anais, que se estendem à submucosa e, às vezes, à túnica muscular. Infecções nestas glândulas são causas preponderantes de abscessos da fossa isquiorretal ou de fístulas que podem atingir a musculatura perianal ou mesmo se abrir através da pele.

A linha pectínea e a estreita faixa de mucosa situada imediatamente abaixo dela, conhecida como zona transicional ou pécten marcam não só a mudança do tipo de epitélio, como também mudanças na inervação, na irrigação e nas drenagens linfática e venosa. Tal fato se deve à dupla origem embriológica do canal anal: sua parte superior, como o reto, é derivada do intestino posterior, endodérmico, enquanto sua parte inferior é derivada do proctodeu, ectodérmico. Assim, a inervação da parte superior é do tipo visceral, sua irrigação é feita pela a. mesentérica inferior, suas veias drenam para o distrito venoso portal e sua drenagem linfática para linfonodos intestinais. Já a parte inferior tem inervação somática, sua irrigação é feita por ramos diretos ou indiretos da a. ilíaca interna, suas veias drenam para distrito venoso da v. cava inferior e sua drenagem linfática é feita para os linfonodos inguinais superficiais.

Muitos autores, em particular da área cirúrgica, baseados nestas considerações, consideram a linha pectínea o limite superior do canal anal. Assim, a se seguir esta opinião, o reto teria seus últimos dois centímetros localizados no períneo e o canal anal se reduziria à cerca de um terço de seu comprimento.

O canal anal é provido de um complexo mecanismo esfinctérico representado pela alça formada pelo m. puborretal e pelos esfíncteres externo e interno do ânus.

O esfíncter externo está constituído por musculatura estriada esquelética e circunda o canal anal em toda a sua extensão. Está sob controle voluntário e divide-se em três partes: a mais baixa, denominada parte subcutânea, circunda o terço inferior do canal anal, abaixo do esfíncter interno; a parte profunda circunda o terço superior do canal anal e está intimamente ligada ao m. puborretal; enquanto que a parte superficial consiste principalmente, em fibras que se posicionam dos lados do canal anal e decussam tanto anterior quanto posteriormente a ele e se inserem no centro tendíneo do períneo ou no ligamento anococcígeo. Fibras musculares das outras partes do esfíncter externo também têm este comportamento, mas em pequena quantidade. Também em minoria, fibras da parte superficial podem circundar o canal anal.

O esfíncter externo é inervado pelos nervos retais inferiores do n. pudendo, recebendo, portanto inervação somática.

O esfíncter interno é um espessamento da musculatura circular da parede do reto que circunda os dois terços superiores do canal anal. Trata-se de musculatura lisa inervada principalmente por fibras parassimpáticas provenientes dos n.n. esplâncnicos pélvicos.

As fibras musculares longitudinais do canal anal penetram como septos no esfíncter interno e se dispersam na submucosa ou se perdem no tecido adiposo das fossas isquiorretais ou ainda se prendem na pele do ânus, onde formam o m. corrugador da pele do ânus, o qual, como indica seu nome, atua franzindo a pele anal. Dos septos que se dirigem à submucosa, o mais espesso e que penetra em todo o contorno do canal anal situa-se pouco abaixo do pécten e é visualizada no interior do canal anal, sendo denominado de sulco interesfinctérico, pois marca o limite inferior do esfíncter interno.

Órgãos genitais externos masculinos .

Os órgãos genitais externos masculinos são o escroto e o pênis. O escroto está situado inferiormente à região urogenital e anterior a ela. Uma parte do pênis localiza-se na região urogenital e o restante é anterior ao escroto.

ESCROTO

O escroto é uma bolsa situada posteriormente ao pênis e inferiormente à sínfise púbica, destinada a abrigar os testículos, epidídimos e parte mais inferior do funículo espermático e seus envoltórios. Embora estes envoltórios do funículo espermático, ao chegarem ao escroto, possam ser considerados como partes da parede escrotal, o escroto é, fundamentalmente, formado por pele, pelo dartos (que corresponde à camada areolar da tela subcutânea perineal) e pelo prolongamento escrotal da camada laminar da tela subcutânea perineal (fáscia de Cowper).

A pele do escroto é relativamente fina e contêm mais pigmento que a pele que lhe é adjacente, assim como muitas glândulas sebáceas e sudoríferas, embora tenha poucos pêlos. Ela apresenta um grande número de pregas transversais, o que lhe dá um aspecto enrugado. Além disto, é marcada por uma crista mediana, a rafe do escroto, que se continua anteriormente com a rafe do pênis e, posteriormente, com a rafe do períneo.

O dartos encontra-se firmemente aderido à pele. Consiste, sobretudo de fibras musculares lisas, não contém gordura e se continua com a camada areolar da tela subcutânea perineal. A continuação escrotal da camada laminar da tela subcutânea perineal (fáscia de Cowper) é uma lâmina de tecido conjuntivo frouxo, que, ao deslizar suavemente sobre a fáscia espermática externa imediatamente subjacente, permite a livre movimentação do escroto sobre seu conteúdo. Além disto, ela se funde com a rafe do períneo e, desta área de fusão se origina um septo espesso que atravessa o escroto, alcança o contorno inferior do pênis e divide o escroto em dois compartimentos.

A contração ou relaxamento do dartos modifica o aspecto do escroto. As fibras musculares do dartos se contraem sob a influência do frio, de exercício ou de estímulo sexual e o escroto, então, aparece curto e enrugado.

Pênis

O pênis é o órgão masculino da cópula. Ele apresenta uma raiz e um corpo.

A raiz do pênis está situada no espaço superficial do períneo e é a parte fixa do pênis. Compreende dois ramos e o bulbo do pênis, os três formados por tecido erétil. Cada ramo do pênis está unido à parte inferior da face interna do ramo do ísquio correspondente e é envolvido pelo m. isquiocavernoso correspondente. Próximo à borda inferior da sínfise púbica, os ramos se unem e se voltam em direção inferior, quando passam a ser chamados de corpos cavernosos do pênis. O bulbo do pênis está localizado entre os dois ramos. Está fixado, superiormente, à fáscia inferior do diafragma urogenital. Inferior e lateralmente está envolvido pelo m. bulboesponjoso. O bulbo do pênis se contínua, no corpo do pênis, como corpo esponjoso do pênis. A parte posterior alargada do bulbo é penetrada pela uretra que corre também em toda a extensão do corpo esponjoso.

O corpo do pênis é a parte livre, pendular, do pênis, sendo formado pelos dois corpos cavernosos e pelo corpo esponjoso. O contorno anterior do pênis é sua face dorsal, enquanto o contorno posterior é sua face ventral. A rafe do pênis está situada na face ventral e se continua com a rafe do escroto.

Os corpos cavernosos constituem o maior volume do corpo do pênis formando seu dorso e partes laterais. Formam um leito canaletado, na face ventral, para abrigar o corpo esponjoso. Terminam como projeções cegas cobertas pela glande do pênis.

O corpo esponjoso situa-se no leito canaletado formado pelos corpos cavernosos para recebê-lo. Na sua extremidade, entretanto, expande-se para formar a glande do pênis, cuja concavidade cobre as terminações cegas dos corpos cavernosos. A glande do pênis está separada superficialmente do resto do corpo do órgão por uma constrição, o colo da glande. A borda proeminente e adjacente ao colo é denominada coroa da glande. A uretra esponjosa atravessa todo o corpo esponjoso do pênis e abre-se na glande por uma fenda, o óstio externo da uretra. A pele que recobre o corpo do pênis forma uma prega de dupla camada, o prepúcio, que cobre a glande em extensão variável. Uma prega mediana, o frênulo do prepúcio, estende-se do prepúcio ao contorno inferior da glande.

A pele do pênis é muito fina, de grande mobilidade, lisa, mais pigmentada que outras regiões da pele e está frouxamente presa à tela subcutânea, exceto ao nível da glande. Ao nível da coroa de glande há muitas glândulas prepuciais, de pequenas dimensões, responsáveis por uma secreção sebácea de odor característico, o esmegma.

A camada areolar da tela subcutânea do períneo se continua para o pênis como escassas fibras musculares lisas (dartos do pênis). A camada laminar da tela subcutânea do períneo é representada pela fáscia superficial do pênis, consistindo de tecido conjuntivo frouxo.

A fáscia profunda do pênis (fáscia de Buck) é continuação da fáscia profunda do períneo. Resistente e membranosa, envolve os corpos cavernosos e o corpo esponjoso, mas não se estende à glande.

A túnica albugínea é um invólucro fibroso, denso, que envolve os corpos cavernosos (túnica albugínea dos corpos cavernosos) e o corpo esponjoso (túnica albugínea do corpo esponjoso). As fibras superficiais da túnica albugínea dos corpos cavernosos formam uma verdadeira bainha que envolve ambos os corpos cavernosos. As fibras mais profundas circundam cada corpo cavernoso, separadamente, e encontram-se, no plano mediano, para dar origem ao septo do pênis. Este é espesso e completo próximo à raiz do pênis, separando completamente os dois corpos cavernosos. Em direção à extremidade livre, entretanto, ele é incompleto, permitindo que os corpos cavernosos se comuniquem. Os corpos cavernosos e esponjoso estão divididos em numerosos espaços cavernosos por trabéculas que partem da túnica albugínea e correm em todas as direções. As trabéculas, em forma de lâmina ou de cordões de contorno irregular, são de espessura variável e são constituídas por fibras musculares lisas, fibras colágenas e fibras elásticas. As fibras musculares lisas se distribuem tanto em direção transversal quanto em direção longitudinal nas trabéculas e, com o envelhecimento, diminuem em quantidade, enquanto a quantidade das fibras colágenas aumenta.

Dois ligamentos prendem-se no pênis, próximo à junção do corpo com a raiz. O ligamento fundiforme é mais superficial e origina-se da tela subcutânea que cobre a parte mais inferior da linha alba. O ligamento suspensor do pênis, mais profundo, origina-se anteriormente à sínfise púbica, sendo derivado da fáscia do m. oblíquo externo.

A principal fonte de irrigação do pênis é a a. pudenda interna e dela originam-se as aa. do bulbo do pênis, profunda do pênis e dorsal do pênis. A a. do bulbo do pênis se origina da a. pudenda interna, dentro do espaço profundo do períneo. Passa através do diafragma urogenital, perfurando sua face inferior, e irriga o tecido erétil do bulbo do pênis e a glândula bulbo-uretral. A a. profunda do pênis é um dos dois ramos terminais da a. pudenda interna. Perfura o diafragma urogenital e penetra no ramo do pênis. Corre em toda a extensão do corpo cavernoso do pênis, próximo ao seu centro, irrigando-o. A a. dorsal do pênis é ramo terminal da a. pudenda interna. Também perfura o diafragma urogenital e corre inferiormente à fáscia profunda, sobre o dorso do pênis, situada entre o n. dorsal do pênis, que lhe é lateral e a veia dorsal profunda do pênis, que lhe é medial. Auxilia na irrigação do tecido erétil dos corpos cavernoso e esponjoso; por meio de anastomoses entre ela e as a.a. profunda e do bulbo do pênis. A irrigação da glande é feita por ramos da a. dorsal do pênis.

Os pequenos ramos das artérias que irrigam o tecido erétil do pênis correm nas trabéculas e apresentam trajeto sinuoso e helicoidal. Por esta razão, são denominados de a.a. helicinas. Os capilares se originam dos pequenos ramos que se abrem nos espaços cavernosos.

Estes capilares se reúnem em veias que atravessam a túnica albugínea dos corpos cavernosos e deságuam preferencialmente na veia profunda do pênis, ímpar, (ao contrário da a. dorsal do pênis, que é par) e que drena a maior parte do sangue da glande, do prepúcio, dos corpos cavernosos e do corpo esponjoso para o plexo venoso prostático. A pele e a tela subcutânea, entretanto, são drenadas pela v. dorsal superficial do pênis, tributária da v. pudenda externa que drena para a v. safena magna.

Linfáticos da pele e prepúcio drenam para os linfonodos inguinais superficiais: os da glande drenam para linfonodos inguinais profundos e ilíacos externos.

As fibras sensitivas correm em nervos que são ramos do n. pudendo (n. dorsal do pênis) e do n. ílio-inguinal. Fibras simpáticas e parassimpáticas , com vários tipos de neurotransmissores, particularmente o VIP (peptídeo intestinal vasoativo) estão relacionadas com o controle da circulação do sangue no pênis. Ao que parece, muitas fibras autônomas dos nervos que suprem o tecido erétil têm sua origem em gânglios simpáticos lombares. As fibras parassimpáticas derivam do plexo pélvico.

Ereção

A ereção do pênis é produto de complexos mecanismos neuro-psico-vasculares que levam ao relaxamento dos músculos lisos cavernosos, aumento do fluxo arterial e redução do retorno venoso, sendo atribuída maior responsabilidade no processo ao relaxamento da musculatura lisa.

Assim, no estado de flacidez peniana o tônus de sua musculatura lisa mantêm as cavernas quase que fechadas, vazias de sangue, havendo um fluxo arterial mínimo, para fins de nutrição somente e uma ampla drenagem venosa. Com o estímulo erétil, a musculatura lisa das trabéculas e arteríolas se relaxa, aumentando a complacência das cavernas e reduzindo a resistência periférica a um mínimo. Isto resulta em imediato aumento do fluxo arterial, enchimento dos espaços cavernosos e sua conseqüente distensão, levando o pênis à intumescência. Esta distensão dentro de um espaço limitado pela relativamente rígida túnica albugínea faz com que as veias sejam comprimidas contra a túnica albugínea, reduzindo assim o retorno venoso e levando o pênis da intumescência a rigidez.

Deve-se salientar que em termos de volume por tempo, o fluxo venoso do pênis ereto é maior que no pênis flácido. Contudo, como a quantidade de sangue que chega é maior do que a que sai, por unidade de tempo, pois esta está limitada pelos mecanismos descritos acima, a ereção se mantém. Quando cessa completamente o retorno venoso, na persistência do fluxo arterial, o que se tem é uma patologia: o priapismo, que produz uma ereção muito dolorosa e caso persista por um tempo mais demorado (o que é habitual nestes casos) pode levar a necrose das estruturas penianas.

Órgãos genitais externos femininos

Os órgãos genitais externos femininos constituem, em conjunto, a vulva ou pudendo e compreendem o monte do púbis, os lábios maiores, os lábios menores, o vestíbulo da vagina, o clitóris, o bulbo do vestíbulo e as glândulas vestibulares maiores.

O monte do púbis trata-se de uma elevação arredondada e mediana, situada anteriormente à sínfise púbica. Após a puberdade está coberta de pêlos. Consiste, essencialmente, de tecido gorduroso.

Os lábios maiores são duas pregas alongadas que se estendem do ânus, posteriormente, ao monte do púbis, anteriormente, onde se fundem no plano mediano. A fenda situada entre eles é a rima do pudendo. Normalmente os lábios maiores estão em contato e escondem as outras estruturas genitais externas. Consistem de tecido fibroso e gorduroso, com glândulas sebáceas, e são cobertas de pêlos na sua face externa. O ligamento redondo do útero termina algumas vezes nos lábios maiores. Podem ser considerados como homólogos ao escroto masculino.

Os lábios menores são duas pequenas pregas de pele localizadas entre os lábios maiores, de cada lado da abertura da vagina. Terminam posteriormente unindo-se à face interna dos lábios maiores e, neste ponto, nas virgens, estão freqüentemente conectados entre si por uma prega transversal denominada frênulo dos lábios do pudendo ou forquilha. Anteriormente cada lábio menor divide-se em duas partes que circundam o clitóris formando o prepúcio do clitóris, anteriormente e o frênulo do clitóris, posteriormente. Os lábios menores não possuem pêlos nem tecido gorduroso. Delimitam, entre si, uma fenda denominada rima do vestíbulo. Nas crianças e nas mulheres idosas, nas quais os lábios maiores contêm menor quantidade de gordura e são menores, os lábios menores, que normalmente estão ocultos pelos maiores, tornam-se visíveis.

O vestíbulo da vagina é o espaço situado entre os lábios menores e contém, numa seqüência ântero-posterior, o clitóris o óstio externo da uretra e o óstio da vagina. Este último é parcialmente fechado, na grande maioria das virgens, por uma prega denominada hímen. A forma do hímen é variável, sendo mais freqüente a forma anular ou em crescente, podendo também se apresentar cribiforme, isto é, com diversos e minúsculos orifícios. Ocasionalmente, o hímen pode deixar de apresentar qualquer abertura, sendo então designado imperfurado e necessita ser incisado cirurgicamente. O hímen separa a vagina do seu vestíbulo, apresentando uma face vaginal e outra vestibular. Possui duas bordas: uma que se prende nas paredes vaginais e outra livre, que delimita seu óstio. Se o hímen for espesso, sua ruptura será dolorosa e acompanhada de sangramento; se for mais delgado, sua ruptura  não provocará hemorragia, nem será dolorosa. Após a ruptura do hímen, pequenos fragmentos persistem e são denominados carúnculas himenais. Os ductos das glândulas vestibulares maiores, em número de dois, abrem-se a cada lado do óstio da vagina.

O clitóris é homólogo ao pênis e, tal como ele, constituído de tecido erétil capaz de aumentar de tamanho por ingurgitamento com sangue. Está em grande parte escondido pelos lábios menores que formam inclusive um prepúcio para ele. O clitóris está constituído de dois ramos, envolvidos pelos mm. isquiocavernoso e fixados à parte mais inferior da face interna do ramo do ísquio correspondente. Próximo à sínfise púbica os dois ramos unem-se em ramo único que se volta em direção inferior. Daí em diante o ramo único constitui o corpo do clitóris, com dois corpos cavernosos. Estes estão envolvidos por uma bainha fibrosa e são separados por um septo incompleto. A terminação livre do corpo apresenta uma pequena elevação arredondada, a glande do clitóris, constituída de tecido erétil e altamente sensível. O ligamento suspensor do clitóris une este órgão à parte anterior da sínfise púbica.

O bulbo do vestíbulo é formado por duas massas de tecido erétil, dispostas em forma de ferradura em torno do óstio da vagina. São alargadas posteriormente, mas tornam-se estreitadas anteriormente, onde se unem para formar um fino cordão que corre na face inferior do corpo de clitóris em direção à glande. Pode ser considerado como homólogo ao bulbo do pênis.

As glândulas vestibulares maiores são duas glândulas ovóides situadas posteriormente à parte dilatada do bulbo do vestíbulo. Elas desembocam no vestíbulo da vagina, de cada lado do óstio da vagina. Durante o coito sua secreção mucosa serve para lubrificar a extremidade inferior da vagina.