Distritos venosos e anastomoses porto-sistêmicas

Ezequiel Rubinstein

Márcio Alberto Cardoso

Os distritos venosos da circulação sistêmica, constituídos pelos sistemas cava superior, cava inferior, porta e os curtos-circuitos ázigos e plexo vertebral, mantêm ampla comunicação entre si. Estas anastomoses tem importância funcional no retorno venoso fisiológico ou nos casos de bloqueio ao fluxo ou ainda como canais de disseminação de infecções e células tumorais. Dentre estas anastomoses, merecem destaque especial, pela sua importância clínica, as existentes entre o distrito porta e os distritos cava superior e cava inferior.

Veia cava inferior

A v. cava inferior é um grande tronco venoso, avalvulado, que recebe o sangue dos membros inferiores, grande parte do sangue do dorso e das paredes e do conteúdo da pelve e do abdome. A v. cava inferior forma-se pela confluência das duas v.v. ilíacas comuns, ao nível da quinta vértebra lombar e à direita da linha mediana (ou seja, ligeiramente abaixo e à direita da bifurcação da aorta). As v.v. ilíacas comuns, por sua vez, formam-se pela fusão das v.v. ilíaca externa e interna, de cada lado.

A v. cava inferior ascende verticalmente pelo abdome, sempre à direita da linha mediana (e da aorta), atravessa o centro tendíneo do diafragma e desemboca no átrio direito. É uma estrutura retroperitonial e é também posterior ao duodeno, pâncreas, v. porta e fígado. Suas tributárias mais importantes são as seguintes:

Veia cava superior

A v. cava superior é formada pela união das v.v. braquiocefálicas direita e esquerda, posteriormente à primeira cartilagem costal direita, recebendo o sangue proveniente dos membros superiores, da cabeça, do pescoço, das paredes torácicas e de parte das paredes abdominais (por meio da v. ázigo). Tanto a v. cava superior quanto as v.v. braquiocefálicas são avalvuladas.

A v. braquiocefálica direita, que se forma pela união das v.v. jugular interna e subclávia direitas, ao nível da articulação esternoclavicular direita, é um vaso curto, de trajeto descendente, quase vertical, apresentando um discreto desvio para a esquerda. Posteriormente à primeira cartilagem costal, une-se à v. braquiocefálica esquerda.

A v. braquiocefálica esquerda, que se forma pela união das v.v. jugular interna e subclávia esquerdas, ao nível da articulação esternoclavicular esquerda, é mais comprida que a v. braquiocefálica direita e cruza a linha mediana, tendo uma trajetória oblíqua, para baixo e para a direita, passando posteriormente ao manúbrio esternal para se unir à v. braquiocefálica direita.

A v. cava superior se dirige inferiormente, descrevendo uma discreta curva de convexidade direita (devido à presença da aorta ascendente e do início do arco aórtico) e penetra no átrio direito, ao nível da terceira cartilagem costal direita.  Sua metade inferior está dentro do pericárdio fibroso, sendo revestida pelo pericárdio seroso e separada da aorta ascendente (que lhe é anterior) pelo seio transverso do pericárdio. Ela recebe uma única tributária, a v. ázigos, que forma um arco sobre a raiz do pulmão, para desembocar na sua face posterior, imediatamente acima do término do pericárdio fibroso.

Veia ázigo

A maior parte do sangue do dorso e das paredes torácica e abdominal é drenada por veias situadas ao longo dos corpos vertebrais e que constituem o sistema ázigo. São elas as v.v. ázigo, hemiázigo e hemiázigo acessória. O termo ázigo significa ímpar e seu emprego aqui se justifica porquanto os vasos nos dois lados da coluna vertebral são assimétricos. As possibilidades de variação são grandes.

A v. ázigo geralmente é formada pela junção entre a v. subcostal direita e a v. lombar ascendente direita, que se unem logo após a v. lombar ascendente penetrar no tórax. passando pelo espaço entre o pilar direito do diafragma e o ligamento arqueado medial direito ou, menos freqüentemente, pelo hiato aórtico do diafragma. A medida que a v. ázigo ascende no tórax, passando anteriormente ao lado direito dos corpos vertebrais e posteriormente ao esôfago, recebe as v.v. intercostais posteriores direitas (da 4a à 11a), algumas v.v. esofágicas, a v. bronquial direita e a v. intercostal superior direita, produto da fusão das 2ª e 3ª v.v. intercostais posteriores, bem como diversas conexões da v. hemiázigo, incluindo as terminações desta e da v. hemiázigo acessória.

Acima da raiz do pulmão direito, ao nível da 4a vértebra torácica, a v. ázigo descreve um arco e desemboca na v. cava superior. Eventualmente, a v. ázigo arqueia-se, não sobre o hilo do pulmão, como é mais freqüente, mas sobre a parte superior do pulmão direito. Assim, ela aprofunda-se no tecido pulmonar e isola, parcialmente, a parte medial do lobo superior denominada lóbulo da v. ázigo.

A v. hemiázigo forma-se de modo semelhante ao da v. ázigo, isto é, pela junção das v.v. subcostal esquerda e lombar ascendente esquerda. Esta última, que geralmente tem uma conexão com a v. renal esquerda e pode ter outras com a v. cava inferior, penetra no tórax passando pelo espaço entre o pilar esquerdo do diafragma e o ligamento arqueado medial esquerdo ou, menos freqüentemente, pelo hiato aórtico do diafragma. A v. hemiázigo um trajeto ascendente, sobre o lado esquerdo dos corpos vertebrais, recebe as quatro ou cinco v.v. intercostais posteriores mais inferiores e, na altura da 8ª vértebra torácica, cruza anteriormente a coluna vertebral para desembocar na v. ázigo, passando posteriormente à aorta e ao ducto torácico.

A v. hemiázigo acessória é formada pela união de três, quatro ou mais v.v. intercostais posteriores esquerdas (geralmente as v.v. intercostais posteriores 3a, 4a, 5a e 6a, às vezes a 7a). Pode ter uma conexão com a v. hemiázigo e desembocar na v. ázigo, como pode simplesmente unir-se à v. hemiázigo, ou somente desembocar na v. ázigo. A v. intercostal superior esquerda (produto da fusão das 2ª e 3ª v.v. intercostais posteriores esquerdas) geralmente desemboca na v. braquiocefálica esquerda.

As v.v. intercostais posteriores dos primeiros espaços intercostais direito e esquerdo são, na realidade, as v.v. intercostais supremas, direita e esquerda, que geralmente drenam para a v. braquiocefálica correspondente.

A v. ázigo possui, comumente, uma válvula competente no seu arco, situada entre cinco a trinta milímetros da sua desembocadura. Suas tributárias, na maioria dos casos, possuem válvulas competentes.

Plexos venosos vertebrais

Os plexos venosos vertebrais internos e externos são avalvulados e se comunicam entre si e com os distritos da v.cava superior, da v.cava inferior, da v. ázigo e da v. porta, formando não só uma alternativa de retorno venoso, como também uma comunicação importante entre estes territórios de drenagem venosa.

Os plexos venosos vertebrais internos estão situados no interior do canal vertebral, no espaço epidural (entre a dura-máter e a porção óssea do canal vertebral). São formados por numerosas v.v., de paredes delgadas, avalvuladas e plexiformes, que se dispõem tanto anterior quanto posteriormente à medula, de tal forma que podem ser divididos em grupos anterior e posterior. Superiormente os plexos venosos vertebrais internos comunicam-se com os seios venosos da base do crânio. Os plexos venosos vertebrais internos recebem tributárias da medula e dos corpos das vértebras e, por sua vez, são drenados, por v.v. intervertebrais (também avalvuladas) que passam através dos forames intervertebrais e sacrais, para as v.v. vertebrais, intercostais posteriores, lombares e sacrais laterais.

Os plexos venosos vertebrais externos, avalvulados, também são divididos em grupos anterior e posterior. O grupo anterior, localizado anteriormente aos corpos vertebrais, recebe v.v. que lhe chegam através do corpo das vértebras. O grupo posterior localiza-se nas superfícies posteriores das lâminas e em torno dos processos espinhosos, transversos e articulares. Para ele confluem v.v. que atravessam o ligamento flavo. Na região cervical, onde são mais desenvolvidos, os plexos venosos vertebrais externos comunicam-se livremente com v.v. occipitais e com v.v. profundas do pescoço, além de estarem unidos ao seio transverso (por v.v. emissárias) e às v.v. vertebrais. Nas regiões torácica, lombar e pélvica mantêm amplas conexões com as v.v. ázigo (ou hemiázigo), lombares ascendentes e sacrais laterais.

Como as v.v. do distrito vertebral são avalvuladas o sangue nelas contido pode fluir em qualquer direção. O sangue que volta dos membros inferiores, da pelve e do abdome depende, para seu fluxo, das diferenças de pressão entre os capilares e o lado venoso do coração e da importante ação bombeadora dos músculos combinada com a disposição das válvulas. Durante a inspiração, a pressão endotorácica diminui e a diferença de pressão entre os capilares e o coração aumenta. Por outro lado, a inspiração provoca uma elevação de pressão endo-abdominal, em virtude do movimento descendente do diafragma que comprime as vísceras abdominais. Assim, durante a inspiração o retorno venoso aumenta, o sangue flui para o plexo vertebral, a partir do abdome, e sai do plexo vertebral, no tórax, para o sistema ázigos e para a v. cava superior. O inverso ocorre durante a expiração. O fluxo de sangue do abdome e da pelve para o plexo vertebral fica acentuado, por qualquer aumento de pressão endoabdominal devido à tosse ou a esforço.

É fácil compreender que células provenientes de tumores ou de focos de infecção situados nas cavidades pélvicas, torácica e abdominal, bem como na mama, podem penetrar no sistema venoso e serem conduzidas para os plexos vertebrais no momento de uma inversão do fluxo sangüíneo. Essas metástases (metástases são focos secundários, distantes do foco primário, que ocorrem na evolução de um tumor maligno ou de um processo inflamatório) poderão, em última análise, alojar-se nas vértebras, na medula espinhal ou em qualquer outra parte do sistema nervoso central.

Veia porta

A circulação portal é um tipo de circulação particular, na qual uma veia se interpõe entre duas redes capilares. Neste caso específico, a v. porta está interposta entre a rede capilar do canal alimentar e a rede de capilares sinusóides hepáticos. Trata-se de um mecanismo capaz de transportar substâncias de um local para outro, sem que elas tenham que passar pela circulação sistêmica. O sistema portal não é o único deste tipo no corpo humano, existindo também um sistema porta da hipófise, ao nível do encéfalo.

O distrito da v. porta drena uma área bastante extensa, formada pela maior parte do canal alimentar (desde a extremidade inferior do esôfago até a parte superior do canal anal) e pelo baço, pelo pâncreas e pela vesícula biliar.

A v. porta resulta da fusão das v.v. mesentérica superior e lienal, posteriormente ao colo do pâncreas, de onde se dirige ao fígado. Esta formação bi-radicular da v. porta é a mais freqüente, podendo ocorrer também formações tri-radiculares, formada pela fusão das v.v. mesentérica superior, lienal e mesentérica inferior, e até quadriradiculares, quando a v. gástrica esquerda também participa de sua formação.

No seu trajeto em direção ao fígado a v. porta situa-se posteriormente ao duodeno, à a. gastroduodenal e ao colédoco para, a seguir, ascender na borda do omento menor, constituindo parte do limite anterior do forame epiplóico, juntamente com a artéria hepática própria e o ducto colédoco, mas posteriormente a estas duas estruturas. Na porta hepática ela divide-se em ramos direito e esquerdo antes de penetrar no fígado com os ramos correspondentes da a. hepática e do ducto hepático comum. No interior do fígado os ramos direito e esquerdo se dividem repetidas vezes, formando finalmente um plexo de vasos de tipo capilar, denominados sinusóides hepáticos. Estes drenam para as tributárias das v.v. hepáticas que, posteriormente ao fígado, desembocam na v. cava inferior.

No adulto a v. porta e suas tributárias não apresentam válvulas. No feto e em um curto período da vida pós-natal pode-se encontrar válvulas nas tributárias. De modo geral, logo estas válvulas se atrofiam e desaparecem. As que porventura persistirem são incompetentes.

Anastomoses entre os distritos venosos

Os distritos venosos cava superior e cava inferior mantêm amplas comunicações entre si através das v.v. da parede ântero-lateral do tronco, estejam elas localizadas superficialmente ou na espessura da musculatura ou ainda profundamente a esta.

Diversas e amplas anastomoses entre as tributárias das v.v. epigástrica superficial e circunflexa superficial do ílio e as tributárias da v. torácica lateral ocorrem ao nível do umbigo. Como esta desemboca na v. axilar (distrito da v. cava superior) e a v. epigástrica superficial na v. safena magna (distrito da v. cava inferior), as anastomoses criam um canal venoso entre as v.v. cavas superior e inferior, o canal tóraco-epigástrico, o qual permite a continuidade do fluxo venoso para o coração na presença de obstruções, quer elas sejam da v. cava inferior ou da v. cava superior.

Também as anastomoses entre as v.v. epigástricas superiores e inferiores criam uma via de circulação colateral entre as cavas.

Por meio das v.v. intercostais posteriores mais inferiores, da v. subcostal e das v.v. lombares, anastomoses entre as cavas também ocorrem, com a participação dos curtos-circuitos formados pelos sistemas ázigos e venoso vertebral.

O distrito vertebral e o distrito ázigo constituem verdadeiros curtos-circuitos ao sistema das cavas. Assim, se a v. cava superior for obstruída acima da v. ázigos, o sangue da cabeça e pescoço poderá ser drenado para os plexos vertebrais, destes para o sistema ázigos e deste para a cava superior, abaixo da obstrução, voltando ao coração. Neste exemplo, outra via alternativa é o canal tóraco-epigástrico: o sangue pode fluir pelas veias da parede do tronco e atingir as v.v. ilíacas e cava inferior, retornando ao coração.

Uma obstrução da v. cava superior entre a v. ázigos e o átrio direito é mais grave porque, neste caso, a v. cava inferior é o único canal de retorno disponível.

As obstruções da v. cava inferior também não impedem o retorno venoso: o sangue pode fluir por veias da parede do tronco, em direção ascendente (canal tóraco-epigástrico) ou atingir a v. cava superior pelos plexos vertebrais.

A experiência clínica tem mostrado que é possível a sobrevivência à oclusão de, praticamente, qualquer veia do corpo desde que, pelo menos nos grandes troncos venosos, a oclusão não ocorra de forma aguda.

Anastomoses porto-sistêmicas

Em alguns pontos estabelecem-se comunicações anastomóticas entre tributárias da v. porta e tributárias das v.v. cavas, superior e inferior. Estas conexões são conhecidas como anastomoses porto-sistêmicas. Em condições normais muito pouco sangue passa por estas anastomoses. Entretanto, o sistema portal é constituído de veias avalvuladas e se a pressão dentro dele eleva-se acima do normal (hipertensão porta), o fluxo sangüíneo pode reverter sua direção no sentido daquelas anastomoses.

As principais anastomoses porto-sistêmicas são:

Doenças, como a cirrose, ou comprometimento da v. porta extra-hepática, como sua compressão por um tumor da víscera adjacente, podem ocasionar um aumento anormal da pressão na v. porta, denominado hipertensão portal. Como o sistema porta é avalvulado, o aumento de pressão é transmitido a todo o sistema e o sangue tende a se desviar dele para os distritos cava superior e cava inferior, onde a pressão é menor. Este desvio ocorrerá onde quer que haja comunicações entre o distrito da v. porta e os distritos cava superior e cava inferior, isto é, ao nível das anastomoses porto-sistêmicas. Assim, na hipertensão portal estas anastomoses tornam-se dilatadas. As comunicações gastroesofágicas são particularmente importantes, sob o ponto de vista clínico, porque não só se dilatam como podem ser tornar varicosas( ou seja, além de dilatadas, tornam-se também tortuosas e de paredes finas). Situadas na submucosa, estas varizes estão sujeitas a traumatismos durante a deglutição e podem sofrer ruptura com hemorragia grave.

As comunicações retais também podem tornar-se varicosas, resultando as hemorróidas. Estas também estão sujeitas a traumatismos e sangramentos durante a defecação. É importante salientar que existem outras causas para as hemorróidas; a hipertensão portal é só uma delas.

Finalmente, as comunicações porto-sistêmicas ao nível da cicatriz umbilical, quando dilatadas na hipertensão portal, têm uma aparência característica conhecida com o nome de cabeça de Medusa.

O tratamento da hipertensão portal consiste em desviar o sangue do sistema porta para o sistema cava por meio de uma anastomose cirúrgica direta (porto-cava inferior) ou indireta (entre tributárias), como na anastomose entre a v. lienal e a v. renal esquerda.