Paredes do abdome e da pelve

Prof. Ezequiel Rubinstein

O abdome faz parte do tronco, situando-se entre o tórax, superiormente e a pelve inferiormente. Porém, nem externa nem internamente estas divisões são nitidamente marcadas. A cavidade abdominal está separada, superiormente, da cavidade torácica pelo m. diafragma. No entanto, como os limites do tórax ósseo ultrapassam inferiormente os da cavidade torácica, partes da cavidade abdominal e de seu conteúdo ficam contidas no tórax ósseo. Inferiormente a abertura superior da pelve é descrita como o limite entre as cavidades abdominal e pélvica. Este limite é, contudo, arbitrário, pois a cavidade abdominal se comunica amplamente com a cavidade pélvica, com órgãos ditos abdominais podendo localizar-se parcial ou temporariamente na pelve e com órgãos pélvicos ocupando, às vezes, posição abdominal.

O esqueleto participa pouco das paredes abdominais, estando representado nela pelas cinco vértebras lombares, pelos discos interpostos aos corpos destas vértebras e pelas costelas mais inferiores. Suas paredes póstero-superior e ântero-lateral são eminentemente musculares e adaptam-se bem à expansão imposta pela gravidez, pela obesidade ou por tumores abdominais ou pélvicos. Durante a gravidez, linhas avermelhadas, conhecidas como estrias gravídicas, são às vezes vistas na pele do abdome. Após o parto, estas estrias tornam, gradativamente, a aparência de linhas esbranquiçadas, finas, semelhantes a cicatrizes, denominadas linhas albicantes.

Músculos ântero-laterais

A proteção para os órgãos situados na cavidade abdominal depende, principalmente, de sua musculatura ântero-lateral que, além desta função, colabora com os músculos do dorso nos movimentos do tronco, na manutenção da posição ereta e ainda estabiliza a pelve quando, em decúbito dorsal ou ventral, se movem os membros inferiores.

A musculatura ântero-lateral se apresenta em dois grupos: um ântero-lateral, formado pelos m.m. o oblíquo externo, oblíquo interno e transverso, todos laminares e com suas fibras orientadas em sentido diferente e outro, situado medianamente, constituído pelo m. reto do abdome e pelo m. piramidal. As origens e inserções de todos os músculos ântero-laterais são mostradas na tabela 1.

A disposição espacial da musculatura ântero-lateral que lembra a de lâminas de madeira compensada comprimidas umas contra as outras com as fibras de cada lâmina orientadas diferentemente, o que lhe permite oferecer resistência com um mínimo de espessura.

A aponeurose toracolombar que serve de origem aos mm. oblíquo interno e transverso é uma membrana aponeurótica, resistente, ampla e de aspecto brilhante, que se prende, medialmente, às vértebras torácicas e lombares. No abdome compreende várias bainhas espessas para envolver músculos da região. A camada posterior muito resistente e brilhante estende-se lateralmente, a partir dos processos espinhosos, e divide-se para envolver o m. grande dorsal. As camadas média e anterior da fáscia toracolombar se fundem, na borda lateral do m. quadrado lombar, com a camada posterior, e formam uma bainha aponeurótica comum e resistente, à qual se prendem os mm. oblíquo interno e transverso do abdome.

Bainha do m. reto do abdome

O m. reto do abdome é um músculo poligástrico, isto é, apresenta diversos ventres musculares, separados por intersecções tendíneas. Estas, em número de três ou quatro, situam-se, geralmente, acima da cicatriz umbilical. O m. reto do abdome está envolvido por uma bainha, a bainha do reto abdominal, formada pelas aponeuroses de inserção dos três músculos ântero-laterais. Elas, além de formarem a bainha do reto de cada lado, se entrelaçam na linha mediana anterior com as do lado oposto, constituindo uma rafe longitudinal e mediana, denominada linha alba. Lateralmente ao m. reto correspondente as três aponeuroses se fundem ao longo de uma linha semicircular denominada linha semilunar.

A constituição da bainha do reto varia de acordo com o nível considerado na parede do abdome. Assim, superiormente à região da parede situada aproximadamente à meia distância entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica a aponeurose do oblíquo interno divide-se em dois folhetos: um anterior e o outro posterior. O folheto anterior funde-se com a aponeurose do oblíquo externo e passa anteriormente ao reto do abdome constituindo a lâmina anterior da bainha deste músculo. Já o folheto posterior funde-se com a aponeurose do transverso do abdome e envolve o m. reto posteriormente, constituindo a lâmina posterior da bainha deste músculo.

Inferiormente a esta região situada à meia distância entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica as aponeuroses dos três músculos da parede ântero-lateral do abdome continuam se fundindo na linha semilunar, só que a aponeurose do m. oblíquo interno não se divide mais e todas as três aponeuroses passam anteriormente ao m. reto, constituindo a lâmina anterior da sua bainha. A lâmina posterior da bainha fica então reduzida a uma membrana fibrosa, a fáscia transversal, que é a parte da fáscia endoabdominal (ver adiante) a revestir a face profunda do músculo transverso do abdome. A região em que as três aponeuroses passam a constituir a lâmina anterior da bainha do reto é marcada por uma linha curva, a linha arqueada, nem sempre nítida, pois esta transição, comumente abrupta, pode ser gradual.

Ações dos mm. ântero-laterais

A contração dos mm. oblíquos externo e interno, do m. transverso e dos músculos do diafragma pélvico é responsável por uma parede abdominal e um assoalho pélvico tensos, que resistem à pressão exercida pelo m. diafragma, no sentido caudal, durante o esforço e a tosse. As ações combinadas destes músculos podem produzir considerável aumento na pressão endoabdominal. Os músculos são, pois, importantes na respiração, na defecação, na micção, no parto e no vômito.

Sobre o tronco estes músculos agem na flexão, rotação e flexão lateral. O reto do abdome é o principal flexor do tronco, auxiliado pelos oblíquos externo e interno quando estes se contraem juntos. O reto é particularmente importante na flexão do tronco contra resistência, como ocorre no decúbito dorsal. A bainha do reto desempenha função semelhante à dos retináculos encontrados nos membros. Os mm. oblíquos do abdome atuam com os músculos do dorso para produzir rotação do tronco. Como a direção dos feixes de um oblíquo externo é continuada pelos feixes do oblíquo interno oposto, a rotação do tronco para o lado de um oblíquo externo é auxiliada pelo oblíquo interno oposto. Os dois oblíquos e o transverso de um lado, auxiliados pelo reto abdominal ipsilateral, atuam com os músculos do dorso para realizar a flexão do tronco para aquele lado.

Músculos póstero-superiores

Os músculos psoas maior e menor, quadrado lombar, ilíaco e o diafragma são os músculos da parede póstero-superior. Suas origens e inserções são mostradas nas tabelas 2 e 3. Outros músculos situados total ou parcialmente no dorso participam da parede abdominal, mas não são descritos aqui por estarem vinculados mais intensamente a outras regiões. Assim, o m. grande dorsal é visto com o membro superior e a musculatura intrínseca do dorso com este segmento.

Os músculos ilíaco e psoas maior se unem para inserirem-se por um tendão comum no trocânter menor do fêmur como m. iliopsoas. O psoas maior situa-se lateralmente à coluna vertebral lombar, acompanha a abertura superior da pelve, passa sob o ligamento inguinal, anteriormente à articulação do quadril e alcança a coxa. O psoas menor é uma pequena parte infreqüente do psoas maior que se origina nas vértebras T12 e L1 e termina na linha arqueada do osso do quadril. Assim, o psoas menor não age sobre a coxa, mas pode auxiliar o psoas maior a fletir o tronco. As fibras do m. ilíaco originam-se na parte superior da fossa ilíaca do osso do quadril e convergem inferior e medialmente para se fundirem com o psoas maior.

O iliopsoas é o mais potente flexor da coxa; se a coxa está fixada, flete o tronco sobre a coxa. O psoas maior participa também na flexão lateral do tronco. É inervação por ramos do plexo lombar (em geral L2 e L3).

O músculo quadrado lombar é um músculo quadrilátero que faz parte da parede posterior do abdome. Auxilia na flexão lateral do tronco e fixa a 12ª costela. É suprido pelo nervo subcostal e por ramos do plexo lombar.

O músculo diafragma (ou diafragma tóraco-abdominal) é uma lâmina músculo-tendínea que empresta apoio a vísceras torácicas na posição ereta e separa as cavidades torácica e abdominal. A cúpula direita do diafragma está em nível mais elevado que a cúpula esquerda em virtude da presença subjacente do fígado.

Cada metade da porção muscular do diafragma é dividida em partes esternal, costal e lombar. Estas três partes estão inseridas no centro tendíneo que não tem inserções ósseas.

A parte esternal origina-se posteriormente ao processo xifóide do esterno e dirige-se para o centro tendíneo. De cada lado entre as partes esternal e costal há um pequeno espaço, o trígono esternocostal, que dá passagem aos vasos epigástricos superiores e linfáticos. O trígono esternocostal pode ser local de uma hérnia diafragmática.

A parte costal forma as cúpulas direita e esquerda do diafragma e origina-se das faces internas das seis cartilagens costais inferiores e das quatro costelas mais inferiores. As fibras inserem-se nas partes ântero-laterais do centro tendíneo.

A parte lombar (ou vertebral) origina-se de dois arcos fibrosos denominados ligamentos arqueados medial e lateral. Estes ligamentos são espessamentos da fáscia sobre a parte mais superior do m. psoas maior (ligamento arqueado medial) e m. quadrado lombar (ligamento arqueado lateral) e das vértebras lombares craniais, formando dois pilares musculares, direito e esquerdo, que ascendem para o centro tendíneo. Os dois pilares unem-se anteriormente à aorta formando o hiato aórtico.

A porção da parte costal do diafragma que se origina da 11ª e 12ª costelas está, em geral, separada da porção lombar por um espaço, o trígono vértebro-costal. Ele é coberto por tecido conjuntivo que separa a pleura, superiormente, da glândula adrenal e da extremidade superior do rim, inferiormente.

Várias estruturas passam pelo diafragma através de aberturas que são as seguintes:

hiato aórtico, situado entre os pilares direito e esquerdo. Por ele passam a aorta, o ducto torácico e a v. ázigos.

hiato esofágico, situado à esquerda do hiato aórtico. Por ele passam o esôfago e os troncos vagais.

forame da v. cava inferior, situado na metade direita do centro tendíneo e que dá passagem à v. cava inferior, ao n. frênico direito e aos linfáticos do fígado.

Outras estruturas atravessam o diafragma passando entre suas fibras musculares, como os n.n. esplâncnicos e o tronco simpático.

Os nervos frênicos, que se originam no plexo cervical, inervam o diafragma, pleura e peritônio adjacentes.

Quando se contrai, como acontece na inspiração, o diafragma arrasta o centro tendíneo em direção abdominal. Assim o volume do tórax é aumentado e a pressão endotorácica diminuída. Por outro lado, o volume da cavidade abdominal é diminuído e a pressão endoabdominal aumentada. A pressão endotorácica diminuída e a endoabdominal aumentada, que acompanham a descida do diafragma, facilitam o retorno do sangue ao coração.

O diafragma está sob controle voluntário apenas por determinado período de tempo. Não é possível se prender a respiração a ponto da asfixia. Soluços são contrações espasmódicas do diafragma.

Inervação

A parede ântero-lateral do abdome é inervada pelos nervos tóraco-abdominais, ílio-hipogástrico e ílio-inguinal.

Os nervos tóraco-abdominais são os n.n. intercostais, do sétimo ao décimo-primeiro, que recebem uma denominação especial porque são intercostais apenas numa pequena parte do seu trajeto. Logo que abandonam os espaços intercostais correm entre os mm. transverso e oblíquo interno do abdome e alcançam o m. reto do abdome. Todos estes músculos e mais o oblíquo externo são inervados por eles. O nervo T12 também recebe um nome especial, n. subcostal, por estar situado abaixo da última costela. Tem um percurso semelhante aos n.n.tóraco-abdominais, mas inerva também o m. piramidal. Estes nervos emitem ramos cutâneos laterais e anteriores.

Os nervos ílio-hipogástrico e ílio-inguinal, embora sejam, comumente, descritos com o plexo lombo-sacral, a rigor, não pertencem a ele, pois se originam de L1. O ílio-hipogástrico inerva a pele da região lateral da nádega e fornece um ramo que corre entre os mm. oblíquo externo e interno para inervar a pele da região púbica. O n. ílio-inguinal, como o ílio-hipogástrico, decorre atrás do m. quadrado lombar. Ao nível da crista ilíaca, perfura o m. transverso e o m. oblíquo interno e se continua anteriormente para acompanhar o funículo espermático (ou o ligamento redondo do útero, na mulher) através do canal inguinal. Emerge do ânulo inguinal superficial e distribui-se à pele da região mais medial e superior da coxa e região pudenda.

Os músculos, ossos, junturas e a pele da porção mais mediana da parede posterior são supridos pelos ramos dorsais dos n.n. espinhais, os quais possuem fibras motoras, sensitivas e simpáticas. A maior parte dos ramos dorsais divide-se em ramos medial e lateral e cada um destes apresenta um trajeto descendente à medida que se dirige posteriormente. Cada um se anastomosa com os nervos suprajacente e infrajacente, formando um verdadeiro plexo na musculatura do dorso.

Diafragma da pelve

O diafragma da pelve é formado por músculos pares denominados coccígeo, situado posteriormente e levantador do ânus, ântero-lateral, maior e mais complexo (tabela 4).

A forma do diafragma pélvico é comparável à de um funil com dois bicos (sexo masculino, com ânus e uretra) ou com três bicos (sexo feminino, com ânus, vagina e uretra) e com sua borda larga presa aos corpos dos púbis, aos m.m. obturatórios internos, às espinhas isquiáticas e ao sacro. Contudo, a semelhança não é completa, pois o “funil” do diafragma pélvico é incompleto, apresentando soluções de continuidade posterior e anteriormente. Posteriormente, os m.m. coccígeos deixam no sacro e no cóccix uma área nua entre eles, o que em termos de contenção visceral não é problemático, pois estes ossos fazem este trabalho de forma eficiente. Anterior e medianamente, em particular no sexo feminino, há uma abertura em U entre os dois levantadores do ânus, pela qual passam a uretra e a vagina, formando o hiato urogenital. No sexo masculino esta abertura é menor, pois por ela só passa a uretra. Em ambos os sexos, uma segunda abertura mediana e mais posterior permite a passagem do reto.

Devido ao fato de partes do diafragma da pelve terem fixações e funções próprias, embora não sejam entidades anatômicas totalmente distintas, as suas descrições são, freqüentemente, complexas e confusas. A fig. 1 mostra  um esquema destas divisões.

O períneo, cuja etimologia provem dos termos gregos peri (= ao redor de) e naion (= ânus), é a região do tronco situada inferiormente ao diafragma da pelve.

O períneo tem forma losangular, com os mesmos limites da abertura inferior da pelve que são a borda inferior da sínfise púbica, os ramos do púbis e do ísquio, as tuberosidades isquiáticas, os ligamentos sacrotuberais e o cóccix. A sínfise púbica ocupa o ângulo anterior do losango, enquanto o cóccix se situa no ângulo posterior e as tuberosidades isquiáticas nos ângulos laterais. Uma linha imaginária, horizontal, traçada ao nível das tuberosidades isquiáticas divide o períneo em regiões anterior e posterior. A anterior é denominada trígono urogenital, por ser atravessada por estruturas dos sistemas urinário e genital; enquanto a posterior é o trígono anal, atravessado pelo canal anal.

O trígono anal é semelhante em ambos os sexos, mas o trígono urogenital apresenta acentuado dimorfismo sexual.

A tabela 5 mostra um resumo dos músculos do trígono urogenital

 

Tabela 1 - Músculos da parede ÂNTERO-LATERAL do abdome

Músculo

Origem

Inserção

Oblíquo externo do abdome

Oito últimas costelas, interdigitando com o m. serrátil anterior e o m. grande dorsal.

Lábio externo da crista ilíaca, espinha ilíaca ântero-superior, tubérculo púbico e bainha do m. reto do abdome.

Oblíquo interno do abdome

Crista ilíaca, aponeurose toracolombar, ligamento inguinal.

Margens inferiores das três costelas mais inferiores, bainha do m. reto do abdome.

Transverso do abdome

Face interna das seis últimas cartilagens costais, aponeurose toracolombar, crista ilíaca, ligamento inguinal.

Bainha do m. reto do abdome

Reto do abdome

Processo xifóide, 5ª, 6ª e 7ª cartilagens costais.

Sínfise e crista púbica

Piramidal

Corpo do púbis

Linha alba, superiormente à sínfise púbica.

 

Tabela 2 - Músculos da parede pósterior do abdome

Músculo

Origem

Inserção

Psoas maior

Discos intervertebrais e vértebras de T12 a L4

Trocânter menor do fêmur

Psoas menor

Discos intervertebrais e vértebras T12 e L1

Linha arqueada do osso do quadril

Ilíaco

Parte superior da fossa ilíaca

Trocânter menor do fêmur

Quadrado lombar

Crista ilíaca

12ª costela e processos transversos de L1 a L4

 

Tabela 3 – Músculo diafragma

Origem

Inserção

Parte esternal: face interna do apêndice xifóide

Parte costal: faces internas das seis cartilagens costais inferiores e das quatro costelas mais inferiores

Parte lombar: dos ligamentos arqueados medial e lateral e dos discos intervertebrais e das vértebras L1 a L3

Todas as partes se unem no centro tendíneo do diafragma

 

Tabela 4 - Resumo do diafragma pélvico

Músculo

Inervação

Origem

Inserção

Ação

cocígeo

4o e 5o nervos sacrais

espinha isquiática

face anterior do sacro e do cóccix

contenção das vísceras pélvicas, roda o cóccix

levantador do ânus

n.pudendo e 4o nervo sacral

espinha isquiática, corpo do púbis e fáscia do m. obturatório interno (arco tendíneo do levantador do ânus)  

centro tendíneo do períneo, ligamento anococcígeo, paredes da próstata (ou da vagina), reto e canal anal

contenção das vísceras pélvicas, participação nas continências fecal e urinária, esfíncter vaginal

 

Fig. 1 - Esquema mostrando as divisões do diafragma da pelve

 

 

 

diafragma da pelve

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

m. levantador do ânus

 

m. coccígeo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

m. pubococcígeo

 

m. iliococcígeo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

m. levantador da próstata (m. esfíncter da vagina)

 

m. puborretal

 

 

 

 

Tabela 5 - Músculos do trígono urogenital

Músculos

Inervação

Origem

Inserção

Ação

m. transverso superficial do períneo

ramo perineal do n. pudendo

tuberosidade isquiática

centro tendíneo do períneo

estabiliza o centro tendíneo do períneo

m. bulboesponjoso

ramo perineal do n. pudendo

centro tendíneo do períneo e rafe mediana do bulbo do pênis (sexo masculino) ou centro tendíneo do períneo (sexo feminino)

fáscia do bulbo do pênis e corpos esponjoso e cavernosos (sexo masculino) ou fáscia do bulbo do vestíbulo (sexo feminino)

esvazia a uretra após a micção ou a ejaculação (sexo masculino) ou esfíncter vaginal (sexo feminino)

m. isquiocavernoso

ramo perineal do n. pudendo

tuberosidade isquiática e ramo do ísquio

túnica albugínea dos corpos cavernosos

fixa os ramos do pênis (ou do clitóris). Auxilia a ejaculação (sexo masculino) e a ereção do clitóris (sexo feminino).

m. transverso profundo do períneo

ramo perineal do n. pudendo

ramo do ísquio

centro tendíneo do períneo

estabiliza o centro tendíneo do períneo, fecha o hiato urogenital e participa da contenção visceral

m. esfíncter da uretra

ramo perineal do n. pudendo

ligamento transverso do períneo (fibras superficiais), continuação das fibras contralaterais (fibras profundas)

centro tendíneo do períneo (fibras superficiais), continuação nas fibras contralaterais, envolvendo a uretra (fibras profundas). Além disto, no sexo feminino, também nas paredes vaginais

participa do controle da micção