Departamento de Microbiologia
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Micoses sistêmicas

Os fungos que causam micoses sistêmicas vivem em forma sapróbia no solo, podendo ser encontrados em alguns animais de vida silvestre (reservatórios). Sendo assim, a via de contaminação primordial é através da inalação dos propágulos.

Todos os agentes de micoses profundas apresentam dimorfismo térmico. Os fungos dimórficos, como já foi abordado na prática de micoses subcutâneas, são aqueles que apresentam-se de duas formas: na natureza e nos cultivos a 25°C, formam colônias filamentosas com reprodução assexuada, já nos tecidos e cultivos a 37°C eles apresentam sua forma leveduriforme. Além da temperatura as condições nutricionais também influem neste dimorfismo. Os fungos dimórficos geralmente pertencem à classe Deuteromycotina cujas espécies causam micoses graves como a Paracoccidioidomicose, Histoplasmose, entre outras.

  • Paracoccidioidomicose ou Blastomicose Sul americana

A doença tem como agente o fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis. A doença é encontrada desde o Sul do México até o Norte da Argentina, sendo que o maior número de casos ocorre no Brasil (80%), Colômbia e Venezuela. Com tendência a ocorrer onde há florestas úmidas, com chuvas abundantes, temperaturas moderadas e invernos suaves. Quanto à população mais afetada, há predominância da doença em adultos de 30 a 60 anos, sexo masculino, proveniente das áreas rurais.

O provável mecanismo de transmissão é através da inalação dos conídios do fungo. É importante citar que a paracoccidioidomicose pode resultar tanto da inalação de estruturas do fungo, consideradas infectantes, como da reativação de algum foco preexistente. O período de incubação é muito variável (média de 15 anos), culminando em manifestação clínica variável, classificada em três categorias principais:

  • Doença primária benigna
  • Paracoccidioidomicose pulmonar  primária
  • Doença aguda e progressiva crônica
  • Doença pulmonar aguda e progressiva crônica
  • Doença disseminada com envolvimento mucocutâneo, linfático e visceral.
  • Paracoccidioidomicose aguda juvenil.


Na maioria das vezes a doença se inicia como infecção pulmonar, ocorrendo disseminações que resultam em lesões granulomatosas nas mucosas nasal, oral e ocasionalmente, intestinal, além de haver frequentemente envolvimento de linfonodos.

  • Histoplasmose

O agente etiológico da doença é o Histoplasma capsulatum, sendo que a variedade capsulatum tem ampla distribuição geográfica, enquanto a variedade duboisii é restrita à África.

H. capsulatum cresce em solos onde há alto teor de nitrogênio. Isso geralmente ocorre de maneira associada com excretas de morcegos e aves. Assim, solos de galinheiros, viveiros de aves, cavernas de morcegos são altamente propícios para o desenvolvimento desse fungo. No caso dos morcegos há infecção, com excreção do fungo em suas fezes, já no caso das aves, além de fornecer o substrato ideal para o crescimento do fungo no solo, a presença delas possibilita o transporte para outros locais em suas penas, podendo ocorrer disseminação a doença em suas migrações. Além disso, deve-se ter em mente que o principal agente vetor é o vento, responsável pela disseminação dos conídios a longas distâncias. Abre-se um parêntesis para a transmissão por via oral, a qual é controversa e não aceita por todos os autores.

A inalação de uma quantidade suficiente de partículas infectantes do fungo leva ao acometimento do sistema retículo-endotelial (pulmão e outros órgãos), com o crescimento de leveduras nos alvéolos pulmonares e interstício, sendo o período de incubação variável de 3 a 30 dias. A intensidade da exposição inalatória parece ser diretamente proporcional às manifestações clínicas do indivíduo. Sendo assim, uma exposição leve leva a infecção igualmente leve, sendo que 90 a 95% dos casos são assintomáticos ou sub-clínicos, com resolução espontânea dos sintomas respiratórios; enquanto uma inalação maciça frequentemente resulta em forma sintomática aguda. É importante ressaltar a semelhança da doença à tuberculose pulmonar, que deve entrar no diagnóstico diferencial sempre que houver suspeita de histoplasmose.

Em linhas gerais, a lesão na histoplasmose caracteriza-se por um infiltrado de macrófagos, células linfoplasmocitárias e eosinófilos, o qual leva à formação de um granuloma que posteriormente necrotiza e se calcifica. A infecção faz com que o sistema imunológico celular e humoral do indivíduo acometido torne-se fortemente sensibilizado com os antígenos do fungo. A doença é comumente fulminante em pacientes com imunodeficiência.

Assim como a paracoccidioidomicose, a histoplasmose possui variável manifestação clínica, podendo-se classificá-la em:

  • Formas assintomáticas
  • Formas sintomáticas
  • Histoplasmose pulmonar
  • Histoplasmose pulmonar primária
  • Histoplasmose pulmonar crônica
  • Histoplasmose localizada
  • Histoplasmose disseminada


A doença ocasionalmente evolui para doença disseminada e fatal no homem, cão, gato, bovino, eqüino, ovino, suíno e vários animais silvestres. O cão é o mais susceptível dos animais, apresentando muitas vezes somente sinais de resfriado ou outros distúrbios respiratórios de baixo grau, outros sinais da variedade de infecção mais grave em cães são: tosse crônica, perda gradual de peso, diarréia persistente e febre irregular.

 Alguns outros fungos causadores de micoses sistêmicas são:

  • Blastomyces dermatitidis

Ao ser inalado o fungo é responsável por infecção respiratória crônica e branda, que piora gradualmente ao longo de semanas ou meses. Escarro torna-se purulento e/ou sanguinolento. Clinicamente, a blastomicose pode ser dividida em quatro formas diferentes: 1.forma pulmonar aguda e crônica; 2.forma cutânea de evolução crônica; 3.forma cutânea de inoculação; 4.forma disseminada. A forma pulmonar é a mais freqüente, com período de incubação de 3 a 15 semanas e seu quadro clínico se assemelha a uma infecção gripal, com febre baixa, mialgia, tosse, dor à inspiração, perda de peso, eritema nodoso nos membros inferiores e expectoração mucopurulenta; outros diagnósticos diferenciais importantes dessa forma são: tuberculose, coccidioidomicose, paracoccidioidomicose e histoplasmose.


  • Coccidioides immitis

Apresenta como porta de entrada o trato respiratório. O C. immitis é encontrado na profundidade do solo, sendo necessário que haja revolvimento da terra ou grandes ventanias para que o mesmo tenha acesso à superfície do solo e, através de veiculação aérea, atinja seu hospedeiro. Após 14 dias da inalação dos conídios, 60% dos pacientes apresentam infecção respiratória assintomática; enquanto a minoria apresenta sintomas da doença respiratória gripal leve ou raramente grave. Complicações pulmonares, na forma de cavidades ou de pneumonia ocorrem em 5%. Disseminação por via hematogênica dos pulmões para os ossos, pele, tecidos subcutâneos, articulações, etc. Pode afetar também uma grande variedade de animais, tais como: bovinos, ovinos, gatos, eqüinos, roedores e cães

  • Micoses oportunísticas

As micoses oportunísticas são infecções cosmopolitas causadas por fungos de baixa virulência, que convivem pacificamente com o hospedeiro, mas, ao encontrar condições favoráveis, como distúrbios do sistema imunodefensivo, desenvolvem seu poder patogênico, invadindo os tecidos. Atingem indivíduos de ambos os sexos, de todas as faixas etárias e raças. Os fatores que as predispõem podem ser classificados em: fatores intrínsecos ou próprios do hospedeiro, como neoplasias, diabetes, hemopatias diversas, síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) e todas as doenças que alteram a imunidade celular, velhice, gravidez, prematuridade, entre outros; fatores extrínsecos, como antibióticoterapia, corticoidoterapia, antiblásticos, cirurgia de transplantes e ambientes hospitalares contaminados. A maioria dos fungos que produzem micoses oportunísticas são saprófitos do meio ambiente, de crescimento rápido e que geralmente não são patogênicos.

Dentre as micoses oportunísticas, é interessante citar:

  • Zigomicose

Infecção fúngica aguda causada por fungos da divisão Zigomycota, sendo os principais agentes envolvidos Absidia sp., Apophysomyces sp., Mucor sp., Rhizopus sp., Saksenaea sp., Cunninghamella sp.  Os esporos desses fungos podem infectar os seios paranasais e a área peri-orbital. A infecção rapidamente se dissemina para os vasos sanguíneos vizinhos, causando necrose e trombose vascular (CID). Por via hematogênica se difunde para o encéfalo e para as meninges, produzindo meningoencefalite fatal. Também pode ocorrer disseminação para pulmões e tubo digestivo.

  • Feohifomicoses

Infecções causadas por fungos demáceos que apresentam hifas escuras (com o pigmento melanina) nos tecidos. Acredita-se que a principal forma de aquisição dessa infecção é a inalação.Podem ser infecções cutâneas, subcutâneas e profundas (sistêmicas). A forma subcutânea é a mais comum de feohifomicose, caracterizando-se por um quadro infeccioso de evolução crônica, que tem como origem um traumatismo cutâneo. No local do traumatismo, ocorre a inoculação do fungo, que volui com formação de nódulos contendo secreção serossanguinolenta ou seropurulenta. A forma sistêmica é mais rara, sendo encontrada, sobretudo, em pacientes imunossuprimidos. Acometem por excelência os órgãos internos, especialmente o cérebro. Outros também podem ser afetados, como coração, intestino, ossos, baço, fígado, rins, etc.

  • Alternaria spp.

Clinicamente, o gênero Alternaria tem sido relacionado a diversos quadros de feo-hifomicoses, principalmente os superficiais e sistêmicos. Produz quadros como ceratomicose, infecções cutâneas, osteomielite, doenças pulmonares e infecção do septo nasal.

  • Bipolaris spp.

O Bipolaris oregonensis está entre as espécie de fungos demáceos mais implicadas na patogênese de feo-hifomicoses. Causam ceratomicose e sinusite fúngica, abscessos subcutâneos, meningite, alergias e peritonite.

  • Cladosporium spp., Epicoccum spp. e Nigrospora spp.

Causam ceratomicose e alergias. Algumas espécies de Cladosporium também estão implicadas na patogênese de feo-hifomicoses superficiais e profundas, e cromomicoses.

  • Curvularia spp.

Causam ceratomicoses, micetoma, endocardite, infecção pulmonar, alergias, infecção do septo nasal e feo-hifomicoses em sítios anatômicos diversos.

  • Exserohilum spp.

Agente de sinusite fúngica, embolia aórtica, úlcera de córnea e meningite.

  • Hialo-hifomicoses

O termo designa as infecções causadas por fungos filamentosos hialinos, septados, não-formadores de estruturas específicas (como os grãos dos eumicetomas) e que, até então, não eram patogênicos, pertencentes às classes Ascomycetes, Coelomycetes, Hyphomycetes e Basydiomycetes filamentoso. A maioria dos fungos são saprófitas habituais dos solo, parasitas de vegetais e degradadores de materiais orgânicos. Em grande parte são oportunistas, com limitado poder patogênico. A infecção é dependente do estado imunológico do hospedeiro.

  • Acremonium sp.

Pode causar ceratomicose, lesões do palato duro, meningite, artrite e doenças sistêmicas. Estão implicados também em quadros de micetomas, onicomicoses, ceratites, fungemias e outros quadros de hialo-hifomicoses.

  • Aspergillus sp.

Esses fungos causam aspergilose disseminada, doenças pulmonares, broncopneumonia alérgica, ceratomicose, otomicose e infecção dos seios paranasais. Aspergillus fumigatus é o patógeno oportunista mais comum do gênero. A principal via de penetração de Aspergillus, no homem e nos animais, é a respiratória; assim, a árvore broncopulmonar e os seios paranasais são os locais preferenciais para o desenvolvimento da enfermidade. Mais raramente, uma contaminação direta pode produzir infecção cutânea, como, por exemplo: otomicoses do conduto auditivo externo, colonização em grandes queimados e colonização oculares, em portadores de lentes de contato. Além disso, esses fungos podem contaminar soluções injetáveis, como soro fisiológico e liquido de diálise peritoneal.

  • Fusarium spp.

Causa mais comum de ceratomicoses, onicomicoses, otomicoses, úlceras varicosas, micetoma, osteomielite. Tem sido identificado também em lesões sistêmicas em transplantados de medula óssea.

  • Paecilomyces spp.

Implicados em casos de peniciliose, endoftalmite, endocardite, derrame pleural e lesões cutâneas.

  • Penicillium spp.

Causam ceratomicose, peniciliose, otomicose, onicomicose, ceratites, sinusites, infecções urinarias, quadros alérgicos, micotoxicoses, quadros de hialo-hifomicoses e, mais raramente, infecções profundas. Penicillium marneffei produz uma forma disseminada de peniciliose e é o único agente dimórfico do grupo, e tem sido implicado em quadros graves de infecção sistêmica em pacientes sidéticos (aidéticos).

  • Scopulariopsis sp.

Causadores de ceratomicose, otomicose e onicomicose, e mais raramente em quadros de hialo-hifomicoses.

 

Outros fungos podem ser causadores de micoses oportunísticas e são motivo de estudo em outras aulas do módulo de micologia.


Literatura Consultada

    * WAHINGTON WINN, Jr.; ALLEN, Stephen; JANDA, William; KONEMAN, Elmer; PROCOP, Gary; SCHRECKENBERGER, Paul & WOODS, Gail. Koneman Diagnóstico Microbiológico. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 1565 p.
    * SIDRIM, José Júlio Costa; ROCHA, Marcos Fábio Gadelha. Micologia médica à luz de autores contemporâneos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. 388 p.
    * WINN, Washington C.; KONEMAN, Elmer W. Koneman: Diagnostico Microbiológico texto e atlas colorido. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, c2008. 1535, 30 p.
    * TRABULSI, Luiz Rachid; ALTERTHUM, Flavio. Microbiologia. 4. ed. rev. e ampl. São Paulo: Atheneu, 2005. 697 p.
    * CHAMPE, Pamela C; HARVEY, Richard A; FISHER, Bruce D. Microbiologia ilustrada. 2. ed. São Paulo: Artmed, 2008. 436 p.

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